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临床病例分析报告模板

一、病例摘要

（简要概述病例的核心信息，包括患者基本情况、主要临床表现、关键检查结果、诊断、主要治疗措施及疾病转归。字数宜控制在____字，力求精炼，突出重点，让读者能快速了解病例全貌。）

患者基本情况：如：中年男性，因“XX症状X天/月”入院。

主要临床表现：按时间顺序简述起病情况、主要症状特点、伴随症状、病情演变等。

关键检查结果：包括重要的体格检查阳性体征、实验室检查、影像学检查、病理检查等具有诊断意义的结果。

诊断：列出主要诊断及重要的鉴别诊断（若有）。

主要治疗措施：简述关键的治疗方案，如药物、手术、介入等。

疾病转归：如：经治疗后症状缓解/加重，病情稳定/恶化，好转出院/自动出院/死亡等。

二、病例介绍

（一）病史采集

1.主诉：患者就诊时最主要的症状/体征及持续时间。（要求简明扼要，高度概括，通常不超过20字）

*例：发热、咳嗽咳痰X天。

2.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程。

*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：针对主诉中的每个症状，详细描述其部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系。

*诊治经过：患者发病后在院外的就诊情况，包括所做的检查（简述结果）、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

3.既往史：

*平素健康状况，有无慢性病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、慢性肺部疾病等），其诊治及控制情况。

*有无手术史、外伤史、输血史。

*有无食物、药物过敏史。

*预防接种史（根据情况选择性记录）。

4.个人史：

*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：吸烟（年数、支/日，是否戒烟及时间）、饮酒（年数、量/日，种类），有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境，有无粉尘、毒物接触史。

*婚姻及生育史（女性包括月经史、孕产史）。

5.家族史：

*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病史。

*有无遗传性疾病、传染病或精神疾病家族史。

（二）体格检查

一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。发育、营养状况，神志、精神状态，体位，面容与表情，皮肤黏膜（色泽、有无皮疹、出血点、黄染、蜘蛛痣、肝掌等），淋巴结（全身或局部浅表淋巴结有无肿大，描述部位、大小、质地、活动度、压痛等）。

系统检查：

*头部及其器官：颅骨、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔（大小、对光反射）、耳鼻咽喉等。

*颈部：柔软度，有无抵抗，颈静脉充盈情况，甲状腺，气管位置。

*胸部：

*胸廓：形态，有无畸形、压痛。

*肺脏：视诊（呼吸动度）、触诊（语颤）、叩诊（音）、听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等）。

*心脏：视诊（心尖搏动位置、范围）、触诊（心尖搏动、震颤、心包摩擦感）、叩诊（心界大小）、听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）。

*腹部：视诊（外形、胃肠型及蠕动波）、触诊（腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块、肝脾及肾区触诊）、叩诊（鼓音/浊音、移动性浊音、肾区叩痛）、听诊（肠鸣音）。

*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要选择检查）。

*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛、活动度；四肢有无畸形、水肿、静脉曲张，关节有无红肿、压痛、活动受限，肌力、肌张力情况。

*神经系统：生理反射（浅反射、深反射），病理反射，脑膜刺激征。

（记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，按系统顺序条理清晰地记录。）

（三）辅助检查

实验室检查：

*血常规、尿常规、粪常规+潜血。

*血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶等。

*凝血功能检查。

*感染标志物：如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等。

*肿瘤标志物。

*其他特殊检查：如血气分析、自身抗体谱、内分泌激素水平等。

（列出检查项目、检查日期、主要结果数据及参考范围。）

影像学检查：

*X线检查（胸片、腹平片等）。

*CT检查（部位、平扫/增强，主要发现）。

*MRI检查（部位、序列，主要发现）。

*超声检查（腹部、心脏、血管、浅表器官等，主要发现）。

*其他：如核素扫描、PET-CT等。

（简述检查方法、时间及关键影像学表现，可附图说明。）

心电图检查：（心率、心律、P波、QRS波群、ST-T改变等）。

内镜检查：（胃镜、肠镜、支气管镜等，检查所见及病理活检结果）。

病理检查：（标本来