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医疗保险管理工作实施细则(3篇)

医疗保险管理工作实施细则

一、参保管理

1.参保范围

本医疗保险覆盖本市行政区域内的各类用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及个体工商户及其雇工。同时，本市户籍的灵活就业人员、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员也可参加本医疗保险。

2.参保登记

用人单位应当自成立之日起三十日内，持营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

灵活就业人员参加医疗保险，应当向户籍所在地或者居住地的医疗保险经办机构申请办理参保登记手续，填写参保登记表，并提供本人身份证、户口簿等相关证件和资料。

3.参保缴费

用人单位应当自行申报、按时足额缴纳医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳医疗保险费的明细情况告知本人。用人单位缴纳医疗保险费的基数为本单位上年度职工工资总额，职工个人缴纳医疗保险费的基数为本人上年度月平均工资。

灵活就业人员可以选择以本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按照一定的比例缴纳医疗保险费。缴费比例根据本市经济社会发展水平和医疗保险基金收支情况适时调整。

参保人员应当在规定的时间内缴纳医疗保险费。逾期未缴纳的，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期三个月仍未缴纳的，暂停其医疗保险待遇，补缴欠费和滞纳金后，恢复其医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用不予报销。

二、基金管理

1.基金筹集

医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的医疗保险费、政府补贴、基金利息收入、滞纳金以及其他合法收入组成。用人单位和个人应当按照规定的缴费基数和缴费比例按时足额缴纳医疗保险费。政府根据经济社会发展情况和医疗保险基金收支情况，给予适当的补贴。

2.基金账户

医疗保险基金实行收支两条线管理，设立财政专户和支出户。财政专户用于存储医疗保险基金的收入，支出户用于支付医疗保险待遇和其他相关费用。医疗保险经办机构应当按照规定的程序和要求，及时将医疗保险费收入缴入财政专户，并按照规定的用途和标准从支出户支付医疗保险待遇和其他相关费用。

3.基金预算

医疗保险经办机构应当根据上年度医疗保险基金收支情况和本年度医疗保险参保人数、缴费基数、医疗费用支出等因素，编制医疗保险基金收支预算草案，经同级人力资源社会保障部门和财政部门审核后，报同级人民政府批准执行。医疗保险基金收支预算应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

4.基金监督

人力资源社会保障部门和财政部门应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期对医疗保险基金的收支、管理情况进行检查和审计。医疗保险经办机构应当建立健全内部审计制度，加强对医疗保险基金的内部控制和管理。同时，鼓励社会各界对医疗保险基金的收支、管理情况进行监督，对发现的问题及时进行处理。

三、待遇支付

1.门诊待遇

参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的符合医疗保险规定的医疗费用，由医疗保险基金按照一定的比例支付。具体支付比例根据参保人员的类别、医疗机构的级别等因素确定。一般来说，在职职工在一级医疗机构门诊就医的，医疗保险基金支付比例为70%；在二级医疗机构门诊就医的，医疗保险基金支付比例为60%；在三级医疗机构门诊就医的，医疗保险基金支付比例为50%。退休人员的门诊待遇支付比例在在职职工的基础上提高10个百分点。

参保人员在一个医疗保险年度内，门诊医疗费用累计超过一定金额的，超过部分由医疗保险基金按照更高的比例支付。具体金额和支付比例根据本市经济社会发展水平和医疗保险基金收支情况适时调整。

2.住院待遇

参保人员在定点医疗机构住院就医发生的符合医疗保险规定的医疗费用，由医疗保险基金按照一定的起付标准、支付比例和最高支付限额支付。起付标准根据医疗机构的级别确定，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为900元。在一个医疗保险年度内，参保人员多次住院的，起付标准依次递减100元，但最低不低于100元。

支付比例根据参保人员的类别和医疗机构的级别确定。在职职工在一级医疗机构住院的，医疗保险基金支付比例为90%；在二级医疗机构住院的，医疗保险基金支付比例为85%；在三级医疗机构住院的，医疗保险基金支付比例为80%。退休人员的住院待遇支付比例在在职职工的基础上提高5个百分点。

最高支付限额根据本