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继发性肾上腺皮质功能减退症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“垂体瘤术后5年，乏力、纳差、体重下降2月，加重伴头晕1周”于2025年3月10日入院。患者5年前因“垂体大腺瘤”行经鼻蝶窦垂体瘤切除术，术后规律服用“左甲状腺素钠片50μgqd”“醋酸泼尼松片5mgqd”替代治疗，半年前自行停用醋酸泼尼松片，近2月出现渐进性乏力，活动后明显，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较前下降5kg，近1周上述症状加重，出现晨起头晕，站立时明显，无晕厥、恶心呕吐，无腹痛腹泻，为求进一步诊治收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：垂体瘤术后5年，乏力、纳差、体重下降2月，加重伴头晕1周。现病史：患者5年前因头痛、视力下降就诊于外院，查头颅MRI示垂体大腺瘤（大小约1.8-×2.0-×2.2-），行经鼻蝶窦垂体瘤切除术，术后病理提示垂体腺瘤。术后予左甲状腺素钠片50μgqd补充甲状腺激素，醋酸泼尼松片10mgqd补充糖皮质激素，出院后定期复查垂体功能，逐渐将醋酸泼尼松片减量至5mgqd维持。半年前患者自觉身体状况良好，未咨询医生自行停用醋酸泼尼松片。2月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴食欲减退，进食量减少，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，体重逐渐下降，2月内下降约5kg。近1周乏力、纳差症状加重，出现晨起头晕，站立时明显，卧位时缓解，无黑矇、晕厥，无肢体麻木无力，无发热、咳嗽咳痰。为明确诊断来我院就诊，门诊查促肾上腺皮质激素（ACTH）10.2pg/ml（参考值7.2-63.3pg/ml），皮质醇（8am）3.1μg/dl（参考值6.2-19.4μg/dl），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）10.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L）。门诊以“继发性肾上腺皮质功能减退症、垂体瘤术后”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠尚可，大便干结，2-3日1次，小便正常，体重下降5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，对青霉素过敏，否认食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（四）体格检查

T36.2℃，P88次/分，R19次/分，BP95/60mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，无色素沉着。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血液检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值40%-75%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值125-350×10?/L）。生化检查：血钾4.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖4.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值13-35U/L）。内分泌检