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继发性胸腰段脊柱侧弯的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，68岁，因“发现胸腰背部畸形伴疼痛5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现胸腰背部向右侧弯曲畸形，伴间歇性隐痛，休息后可缓解，未予系统诊治。1个月前自觉疼痛加重，呈持续性钝痛，VAS评分由原来的3分升至6分，夜间翻身时疼痛明显，影响睡眠，同时出现行走时双下肢乏力感，行走距离约500米即需休息。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“继发性胸腰段脊柱侧弯”收入脊柱外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降约2kg。

（二）主诉与现病史

主诉：胸腰背部畸形伴疼痛5年，加重1个月。现病史：患者5年前无意间发现胸腰背部向右侧凸起，当时无明显疼痛，未重视。后逐渐出现劳累后胸腰背部隐痛，休息后可缓解，曾在当地医院行理疗（具体不详），症状稍有改善。1个月前无明显诱因下疼痛加重，呈持续性钝痛，位于胸11至腰2椎体区域，向右侧腰背部放射，VAS评分6分，夜间翻身困难，睡眠质量差。同时出现双下肢乏力，行走时明显，无麻木、刺痛感，无大小便失禁。为明确诊断及治疗，来我院门诊，行胸腰段X线片示：胸11-腰2椎体右侧弯曲，Cobb角35°，胸12椎体压缩性骨折（陈旧性），腰椎退行性改变。门诊以“继发性胸腰段脊柱侧弯”收入院。

（三）既往史

患者既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0-11.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。预防接种史随当地。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高155-，体重52kg，BMI：21.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸腰段脊柱向右侧弯曲畸形，胸11-腰2椎体棘突旁压痛（+），叩击痛（+），右侧腰背肌紧张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢专科检查：脊柱胸腰段右侧凸畸形，Cobb角测量约35°（站立位），脊柱活动度：前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°，旋转受限。双下肢无畸形，双侧髋关节、膝关节、踝关节活动正常。双下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级，双下肢肌张力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。感觉系统检查：双下肢痛温觉、触觉对称存在，无减退或过敏。

（五）辅助检查

1.影像学检查：（1）胸腰段X线片（2025年3月8日，我院门诊）：胸11-腰2椎体右侧弯曲，Cobb角35°，胸12椎体呈楔形改变，压缩约1/3，椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，腰椎生理曲度变直。（2）胸腰段CT（2025年3月9日，我院门诊）：胸11-腰2椎体右侧凸畸形，胸12椎体陈旧性压缩性骨折，骨皮质不连续，椎体骨小梁紊乱，未见明显骨赘形成，双侧椎弓根完整，椎管未见明显狭窄，脊髓形态及密度未见异常。（3）胸腰段MRI（2025年3月10日，我院）：胸11-腰2椎体右侧凸畸形，胸12椎体陈旧性压缩骨折，椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，压脂像呈高信号，提示骨髓水肿可能；脊髓圆锥及马尾神经形态、信号未见明显异常，双侧神经根走行正常，无受压征象。

2.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。（2）血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖7.5mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.8%，钾3.8mmol/