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继发性胸腰段脊柱后凸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“胸腰部疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年7月10日入院。患者5年前无明显诱因出现胸腰部隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。3个月前上述症状加重，伴站立及行走困难，无法长时间久坐，夜间翻身时疼痛明显，VAS疼痛评分由既往3分升至7分。为求进一步治疗，就诊于我院脊柱外科，门诊以“继发性胸腰段脊柱后凸”收入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；10年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术。否认药物过敏史，否认外伤及输血史。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，身高152-，体重48kg，BMI20.7kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，慢性病容。脊柱生理曲度消失，胸腰段（T11-L2）可见明显后凸畸形，*局部皮肤无红肿、破损，触诊棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩击痛（+）。腰椎前屈、后伸、左右侧屈活动受限，前屈最大角度约15°，后伸约5°，左右侧屈各约10°。双下肢感觉正常，肌力Ⅴ级，肌张力正常，膝反射、跟腱反射对称引出，Babinski征（-），直腿抬高试验（-）。双足背动脉搏动良好，皮肤温度正常。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：胸腰椎X线正侧位片（2025年7月8日，门诊）示：T11-L2椎体骨质密度减低，骨小梁稀疏，T12、L1椎体压缩性骨折，椎体楔形变，T11-L2节段后凸Cobb角约35°。腰椎CT（2025年7月9日，门诊）示：T12、L1椎体压缩性骨折，骨折线清晰，椎体后壁完整，未见明显骨碎片移位，双侧椎弓根形态尚可。胸腰椎MRI（2025年7月10日，入院后）示：T12、L1椎体骨髓水肿，呈长T1长T2信号，相应节段脊髓未见明显受压，黄韧带无明显增厚，椎间盘未见明显突出。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血沉28mm/h，C反应蛋白15.6mg/L。血生化：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L。甲状旁腺激素25pg/ml。骨密度检查（L1-L4及gu骨颈）：T值-2.8，提示骨质疏松。

（四）病情评估与护理问题

结合患者病史、体格检查及辅助检查，目前诊断为：1.继发性胸腰段脊柱后凸（T11-L2，Cobb角35°）；2.T12、L1椎体压缩性骨折（陈旧性伴新鲜水肿）；3.骨质疏松症；4.2型糖尿病；5.高血压病2级（很高危组）。通过护理评估，确定主要护理问题包括：1.疼痛：与椎体压缩性骨折、脊柱后凸畸形导致椎旁肌肉紧张及神经刺激有关；2.躯体活动障碍：与脊柱后凸畸形、疼痛限制活动及骨质疏松有关；3.皮肤完整性受损风险：与长期卧床、活动受限导致*局部皮肤受压有关；4.血糖控制不佳：与糖尿病病史、疾病应激及饮食控制不当有关；5.知识缺乏：与对疾病病因、治疗方案及康复护理知识不了解有关；6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及生活质量下降有关。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者胸腰部疼痛，改善脊柱后凸畸形所致的躯体活动障碍，预防皮肤压疮等并发症的发生，控制血糖、血压在目标范围，提高患者及家属对疾病的认知水平，减轻焦虑情绪，促进患者康复，提高生活质量。

（二）具体护理计划与目标

1.疼痛护理：①目标：入院1周内将患者VAS疼痛评分降至4分以下，出院前降至2分以下。②计划：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用物理镇痛方法，如*局部冷敷、热敷、按摩等；指导患者正确的体位摆放，减轻脊柱压力；建立疼痛评估表，每4小时评估1次疼痛程度并记录。

2.躯体活动障碍护理：①目标：入院2周内患者腰椎前屈角度达到30°，后伸达到10°，左右侧屈各达到15°；出院前可独立完成翻身、坐起、站立及短距离行走（50米）。②计划：协助患者制定个性化康复训练计划，包括腰背肌功能锻炼、核心肌群训练及关节活动度训练；指导患者使用助行器辅助行走，注意安全防护；定期评估患者躯体活动能力，根据恢复情况调整训练方案。

3.皮肤完整性护理：①目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。②计划：每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位；保持床单位整洁、干燥、平整，避免