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继发性糖尿病大血管病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴双下肢麻木、发凉1周”于2025年3月10日入院。患者2018年因“慢性胰腺炎”行保守治疗后，逐渐出现血糖升高，2019年确诊为“继发性糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid降糖治疗，血糖控制不佳。2022年因“急性心肌梗死”行PCI治疗（植入支架2枚），术后规律服用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片等药物。近1周患者无明显诱因出现胸闷、胸痛症状加重，发作频率较前增加，每日约3-4次，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，同时伴双下肢麻木、发凉，夜间时有静息痛，为进一步治疗收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：反复胸闷、胸痛3年，加重伴双下肢麻木、发凉1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样疼痛，每次持续2-3分钟，休息后可缓解，于当地医院就诊，行心电图检查示“ST-T段压低”，诊断为“冠心病心绞痛”，给予硝酸甘油片舌下含服后症状缓解。2022年上述症状加重，发作时伴大汗、恶心，持续约15分钟，休息后不缓解，急诊入院，查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml（参考值0-6ng/ml），肌红蛋白150ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I1.2ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），心电图示“急性前壁心肌梗死”，行冠状动脉造影示“前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄70%”，于前降支植入支架2枚，术后恢复良好出院。出院后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd等药物。

2019年患者因“慢性胰腺炎”复查时发现血糖升高，空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%，诊断为“继发性糖尿病”，初始给予二甲双胍片0.5gtid口服降糖治疗，血糖控制不稳定，波动在空腹7-9mmol/L，餐后2小时10-13mmol/L。2023年调整治疗方案为胰岛素治疗，予门冬胰岛素30注射液，早18U、晚16U餐前皮下注射，血糖控制仍欠佳，HbA1c波动在7.8%-8.5%之间。

近1周患者无明显诱因出现胸闷、胸痛症状加重，发作频率增加至每日3-4次，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，伴双下肢麻木、发凉，夜间时有静息痛，无头晕、头痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“继发性糖尿病糖尿病大血管病变冠心病陈旧性心肌梗死PCI术后”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲一般，睡眠欠佳，夜间因双下肢不适易醒，大小便正常，体重近1个月下降约2kg。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有“慢性胰腺炎”病史10年，否认高血压、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史：否认家族性遗传病史，否认糖尿病、冠心病家族史。

（四）身体评估

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，左侧较右侧明显，双下肢皮肤温度较上肢偏低，感觉减退，以双侧足底及足背明显，10g尼龙丝试验阳性，针刺觉、温度觉减弱。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220