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继发性心肌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未予重视。1月前上述症状加重，爬2层楼梯即出现明显胸闷、气促，伴乏力，遂至当地医院就诊，查心脏超声提示“左心室扩大（LVEDD65mm），左心室射血分数（LVEF）35%，室壁运动弥漫性减弱”，诊断为“扩张型心肌病？高血压性心脏病？”，予“呋塞米20mgpoqd、螺内酯20mgpoqd、培哚普利4mgpoqd”治疗后症状稍缓解。1周前患者受凉后胸闷、气促进一步加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢出现对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，活动耐力明显下降，日常生活不能自理，为求进一步诊治来我院，门诊以“继发性心肌病”收入心内科。

（三）体格检查

T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP150/90mmHg，SpO?92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2-，搏动弥散，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，无压痛，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之凹陷2秒恢复。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L。尿常规：尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮体（-）。肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m2。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L。空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。BNP（脑钠肽）1250pg/ml。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素18μmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

2.影像学检查：胸部X线片：心影增大，呈“普大型”，心胸比0.65，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。心脏超声：左心房内径45mm，左心室舒张末期内径68mm，左心室收缩末期内径55mm，LVEF30%，室壁厚度正常，室壁运动弥漫性减弱，左心室舒张功能减退（E/E=15），少量心包积液。颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈动脉可见一大小约3.5mm×1.5mm的软斑。腹部超声：肝肿大，肝淤血表现，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾大小正常，实质回声稍增强。

3.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，肢体导联低电压，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置），未见病理性Q波。

（五）诊断与病因分析

1.初步诊断：继发性心肌病（高血压性心脏病可能性大），心功能不全（NYHA分级Ⅳ级），高血压病3级（很高危组），2型糖尿病，糖尿病肾病（早期），电解质紊乱（低钠血症），高脂血症。

2.病因分析：患者有15年高血压病史，长期血压控制不佳，持续升高的血压导致左心室后负荷增加，左心室心肌逐渐肥厚，后期出现心肌重构，左心室扩大，室壁运动减弱，最终发展为心力衰竭，符合高血压性心脏病的病理生理过程。同时患者合并2型糖尿病，长期高血糖状态可加重心肌损害，加速心肌病的x，且已出现尿蛋白阳性，提示糖尿病肾病早期，进一步影响心肾功能。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损：与左心衰竭导致肺淤血有关。

2.体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关。

3.活动无耐力：与心