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抗菌药物临床应用基本原则

引言

抗菌药物是临床治疗细菌感染性疾病的重要武器，其发现与应用极大地改善了患者预后，挽救了无数生命。然而，随着抗菌药物的广泛使用乃至滥用，细菌耐药性问题日益严峻，已成为全球公共卫生领域面临的重大挑战。与此同时，不合理使用还可能导致药物不良反应增加、医疗资源浪费等不良后果。因此，规范抗菌药物的临床应用，确保其安全、有效、经济，是每一位临床医务工作者的重要职责。本文旨在阐述抗菌药物临床应用的基本原则，为临床实践提供参考。

一、严格掌握用药指征

抗菌药物的使用应以明确的细菌感染诊断为前提。临床医师应根据患者的症状、体征、实验室检查以及影像学结果等综合判断，初步评估是否存在细菌感染。对于病毒性感染，如普通感冒、流感等，抗菌药物通常无效，不应常规使用。

在急诊或危重情况下，若高度怀疑细菌感染但暂无法获得病原学证据时，可启动经验性抗菌治疗，但需尽快完善相关检查以明确诊断，并据此调整治疗方案。对于发热原因不明且无明显感染征象者，不宜盲目使用抗菌药物，以免掩盖病情、延误诊断或导致耐药菌产生。

二、根据病原菌种类及药敏结果选用

明确病原菌是合理选用抗菌药物的关键。在条件允许的情况下，应尽早采集合格的临床标本（如血液、痰液、尿液、脑脊液、脓液等）进行细菌培养和药敏试验，以期获得目标治疗的依据。

经验性治疗时，应根据患者感染部位、基础疾病、发病场所（社区或医院）、流行病学资料以及当地细菌耐药性监测数据，推测可能的病原菌种类，并选择对该类病原菌敏感的抗菌药物。待病原学检查及药敏结果回报后，应结合临床疗效及时调整用药方案，尽可能将经验性治疗转为目标性治疗，以提高疗效并减少耐药性的发生。

三、根据药物的抗菌谱及药代动力学特点选择

不同抗菌药物具有不同的抗菌谱、作用机制和药代动力学特性（如吸收、分布、代谢、排泄等）。临床选用时，应根据病原菌种类、感染部位以及药物在体内的分布特点进行选择。

例如，治疗中枢神经系统感染，应选择能透过血脑屏障的药物；治疗泌尿道感染，可选择主要经肾脏排泄、在尿液中浓度较高的药物。同时，还应考虑药物的半衰期、给药途径等因素，以制定合适的给药方案，确保药物在感染部位达到有效治疗浓度。

四、个体化给药方案

患者的个体差异是制定给药方案时必须考虑的重要因素。

1.年龄：新生儿、婴幼儿及老年人的生理机能（如肝肾功能）与成人存在差异，对抗菌药物的耐受性和药代动力学过程也有所不同，应根据年龄特点调整药物品种、剂量和疗程。

2.体重：部分药物的剂量需要根据患者体重计算，以确保剂量的准确性。

3.肝肾功能状态：许多抗菌药物需要经肝脏代谢或肾脏排泄，肝肾功能不全时，药物的代谢和排泄可能减慢，易导致药物蓄积中毒。因此，对于肝肾功能不全患者，应根据受损程度调整药物剂量或选择对肝肾功能影响较小的药物，并密切监测不良反应。

4.妊娠与哺乳期：妊娠期妇女使用抗菌药物需权衡对母体和胎儿的利弊，选择安全性高的药物。哺乳期妇女用药时，应考虑药物经乳汁分泌对乳儿的影响，必要时暂停哺乳。

5.免疫功能状态：免疫功能低下患者（如恶性肿瘤化疗后、长期使用糖皮质激素、器官移植受者等）感染时，病情往往较重，进展迅速，应选用杀菌作用强、安全性高的药物，并适当调整剂量和疗程。

五、选择适宜的给药途径、剂量和疗程

1.给药途径：应根据感染的严重程度、药物的吸收特性及患者的病情等选择合适的给药途径。轻度感染且口服吸收良好的药物，可采用口服给药；对于严重感染、全身性感染或口服吸收差的药物，应采用静脉给药，以确保疗效。病情好转后，可根据情况转为口服给药，即“序贯疗法”。

2.剂量：剂量过小可能导致治疗失败或诱导耐药菌产生；剂量过大则增加不良反应发生的风险。应根据病原菌的敏感性、感染部位、患者的生理及病理状况等因素确定合适的给药剂量。

3.疗程：抗菌药物的疗程应足够，以彻底清除病原菌，防止感染复发。一般而言，应在体温恢复正常、症状消退、实验室检查指标恢复正常后，再继续用药数日。不同感染类型的疗程有所差异，如急性细菌性咽炎疗程通常较短，而败血症、感染性心内膜炎等疗程则较长。

六、密切关注药物不良反应及相互作用

抗菌药物在发挥治疗作用的同时，也可能引起不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害、胃肠道反应、血液系统异常、神经系统毒性等。临床应用时应详细询问患者药物过敏史，用药过程中密切观察，一旦发生不良反应，应及时停药并采取相应处理措施。

此外，抗菌药物与其他药物联用时可能发生相互作用，影响药效或增加不良反应风险。例如，某些抗菌药物可能影响口服抗凝药的代谢，增强其抗凝作用。因此，联合用药时应仔细查阅药品说明书或相关资料，评估潜在风险，必要时进行治疗药物监测。

七、严格控制预防性用药

抗菌药物的预防性应用应严格掌握指征，避免盲目滥用。预防性用药主要