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院感自查问题及整改措施记录院感自查自纠报告范文(新)

在医疗行业蓬勃发展的当下，医院感染管理工作的重要性愈发凸显。它不仅关系到患者的治疗效果和生命安全，也影响着医院的医疗质量和社会形象。为了进一步加强医院感染管理，提高医疗服务水平，我院近期开展了全面深入的院感自查自纠工作。以下是此次自查自纠工作的详细报告。

自查情况

本次自查工作覆盖了医院的各个科室和部门，包括门诊、病房、手术室、消毒供应中心、检验科等重点区域。自查内容涵盖了医院感染管理的各个方面，如规章制度的执行、人员培训与教育、环境卫生与消毒、医疗废物管理、无菌操作技术等。

人员培训与教育

通过查阅培训记录和现场考核，发现大部分医护人员对医院感染防控知识有一定的了解，但仍有部分人员存在知识掌握不扎实的情况。在随机抽取的100名医护人员中，有20人对医院感染诊断标准的掌握不够准确，15人对消毒隔离技术的操作不够规范。

环境卫生与消毒

对各科室的环境卫生和消毒情况进行了检查，发现部分科室的地面、桌面存在灰尘和污渍，消毒不彻底。在对50个病房的空气采样检测中，有5个病房的空气细菌菌落总数超标。此外，部分科室的消毒用品配置不规范，有效期管理不严格。

医疗废物管理

检查发现，部分科室存在医疗废物分类不清、收集容器未及时更换、暂存点卫生状况差等问题。在对30个科室的医疗废物收集情况进行检查时，有8个科室存在医疗废物混放现象，5个科室的医疗废物收集容器未加盖。

无菌操作技术

在对手术室、换药室等无菌操作区域的检查中，发现部分医护人员在操作过程中存在违反无菌原则的情况。如未严格遵守手卫生规范、手术器械的消毒灭菌不彻底等。在对20台手术的观察中，有3台手术存在医护人员未正确佩戴口罩、帽子的情况。

问题分析

人员意识不足

部分医护人员对医院感染防控工作的重要性认识不够，缺乏主动参与和自我约束的意识。在日常工作中，存在侥幸心理，认为医院感染不会发生在自己的患者身上，从而忽视了感染防控措施的落实。

培训效果不佳

虽然医院定期组织了院感培训，但培训内容和方式缺乏针对性和实用性，未能满足不同岗位人员的需求。培训时间安排不合理，导致部分医护人员无法参加培训，影响了培训的覆盖面和效果。

管理制度不完善

医院的感染管理制度存在一些漏洞和不足之处，部分制度的执行缺乏有效的监督和考核机制。例如，在医疗废物管理方面，虽然有相关的制度规定，但对违规行为的处罚力度不够，导致部分科室对制度的执行不够严格。

资源配置不足

随着医院业务的不断发展，患者数量逐渐增加，医院的感染防控资源相对不足。如消毒设备老化、数量不足，医疗废物处理能力有限等，给感染防控工作带来了一定的困难。

整改措施

加强人员培训与教育

1.制定个性化培训方案：根据不同岗位人员的需求，制定有针对性的培训内容和方式。例如，对医护人员重点培训医院感染诊断标准、消毒隔离技术、无菌操作原则等；对保洁人员重点培训环境卫生清洁和消毒方法。

2.增加培训频次和时间：将院感培训纳入医护人员的继续教育计划，定期组织集中培训和考核。同时，利用网络平台开展在线培训，方便医护人员随时随地学习。

3.强化培训效果评估：通过理论考试、技能操作考核、现场观察等方式，对医护人员的培训效果进行评估。对考核不合格的人员进行补考和再培训，确保培训质量。

改善环境卫生与消毒

1.加强环境卫生管理：建立健全环境卫生管理制度，明确各科室的环境卫生责任。加强对病房、门诊等公共区域的清洁和消毒，增加清洁频次，定期对地面、桌面等物体表面进行消毒。

2.规范消毒用品管理：严格按照消毒技术规范的要求配置消毒用品，确保消毒效果。加强对消毒用品的有效期管理，定期检查和更换过期的消毒用品。

3.加强空气净化管理：对手术室、重症监护室等重点区域，安装空气净化设备，定期进行维护和检测。加强对病房的通风换气，保持空气清新。

规范医疗废物管理

1.加强分类收集：进一步明确医疗废物的分类标准，加强对医护人员的培训，确保医疗废物分类准确。在各科室设置明显的医疗废物分类收集标识，配备足够的收集容器。

2.及时转运处理：建立医疗废物转运管理制度，明确转运时间和路线。加强对医疗废物暂存点的管理，定期进行清洁和消毒，确保暂存点卫生状况良好。

3.强化监督考核：加大对医疗废物管理工作的监督检查力度，对违规行为进行严肃处理。建立医疗废物管理考核机制，将医疗废物管理工作纳入科室绩效考核指标。

严格无菌操作技术

1.加强手卫生管理：进一步强化医护人员的手卫生意识，严格执行手卫生规范。在各科室配备足够的手卫生设施，如洗手液、速干手消毒剂等，并定期进行检查和补充。

2.规范手术器械消毒灭菌：加强对手术器械的清洗、消毒和灭菌管理，严格按照操作规程进行操作。定期对手术器械进行质量检测，确保消