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甲状腺不典型增生的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，某企业行政管理人员，于2025年3月10日因“发现甲状腺结节1年，颈部不适2周”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。无吸烟、饮酒史，月经规律，育有1子，配偶及子女体健。家族中无甲状腺疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1年前单位体检行甲状腺超声检查时发现甲状腺右侧叶结节，大小约0.8-×0.6-，边界清，形态规则，超声提示“甲状腺右侧叶良性结节”，当时无明显不适症状，未予特殊治疗，仅定期复查超声。2周前无明显诱因出现颈部轻微胀痛，呈持续性，吞咽时症状略有加重，无声音嘶哑、饮水呛咳、怕热、多汗、心慌、手抖、体重明显变化等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊复查甲状腺超声示：甲状腺右侧叶结节较前增大，大小约1.5-×1.2-，边界欠清，形态欠规则，内可见少量钙化，CDFI示结节内血流信号稍丰富，超声诊断为“甲状腺右侧叶结节（TI-RADS4a类）”。门诊以“甲状腺结节性质待查”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认慢性病史、传染病史、手术外伤史及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。家族史：父母健在，无甲状腺疾病及其他遗传性疾病史。

（四）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺右侧叶可触及一约1.5-×1.2-大小结节，质地中等，边界欠清，活动度尚可，轻压痛，左侧叶未触及明显结节，双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.甲状腺超声（2025年3月10日，我院）：甲状腺右侧叶大小约4.5-×1.8-×1.6-，左侧叶大小约4.2-×1.7-×1.5-，峡部厚约0.2-。甲状腺右侧叶下极可见一大小约1.5-×1.2-的低回声结节，边界欠清，形态欠规则，纵横比接近1，内可见数个点状强回声（钙化），CDFI示结节内可见少量血流信号。左侧叶未见明显异常结节。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。超声诊断：甲状腺右侧叶结节（TI-RADS4a类），建议进一步检查。

2.甲状腺功能检查（2025年3月10日，我院）：促甲状腺激素（TSH）2.35mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.52pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.8pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）15.2ng/ml（参考值3-40ng/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12.5IU/ml（参考值0-34IU/ml），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8.6IU/ml（参考值0-60IU/ml）。各项指标均在正常范围内。

3.血常规（2025年3月10日，我院）：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.凝血功能检查（2025年3月10日，我院）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L）。

5.肝肾功能、电解质检查（2025年3月10日，我院）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U