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颊鳞状上皮增生的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“右侧颊部肿物伴疼痛2月余”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史30年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史20年，平均每日饮白酒约50ml，已戒酒1年。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因发现右侧颊部黏膜出现一“米粒”大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。此后肿物逐渐增大，近1个月出现进食时疼痛，呈烧灼样，疼痛评分（NRS）3-4分，影响进食及睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧颊部肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约2kg。

（三）既往史与个人史

既往无特殊疾病史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认粉尘、化学物质接触史。吸烟30年，10支/日；饮酒20年，50ml白酒/日，1年前因胃部不适戒酒。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，55岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（四）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

口腔专科检查：口腔卫生状况尚可，牙龈无明显红肿、出血。右侧颊部黏膜近咬合线处可见一约1.5-×1.2-大小肿物，呈灰白色，表面粗糙，边界尚清，质地较硬，触痛（+），基底无明显活动度，与周围组织无明显粘连。左侧颊部黏膜光滑，无异常。舌体活动自如，舌质淡红，苔薄白。咽部无充血，扁桃体无肿大。咬合关系正常，张口度约3指，张口型正常。

（五）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊行右侧颊部肿物活检，病理回报：（右侧颊部）鳞状上皮增生，*局部上皮细胞轻度异型增生，未见明确癌变。病理号：2025-P12345。

2.血常规：2025年3月10日入院检查，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；空腹血糖5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。

6.影像学检查：口腔颌面部CT平扫+增强：右侧颊部黏膜增厚，可见一约1.4-×1.1-软组织密度影，边界尚清，增强扫描轻度强化，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结。余颌面部诸骨未见明显骨质破坏。

（六）护理评估

1.心理状态：患者因肿物性质不明，担心发生癌变，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）65分，属于中度焦虑。同时因疼痛影响进食和睡眠，情绪较为烦躁。

2.疼痛评估：右侧颊部肿物处疼痛，NRS评分3-4分，进食时疼痛加重，可达5分。

3.营养状况：患者食欲稍差，近2个月体重减轻约2kg，营养风险筛查（NRS-2002）评分2分，存在轻度营养风险。

4.口腔卫生状况：口腔卫生尚可，但右侧颊部肿物处清洁难度较大，存在口腔感染风险。

5.知识缺乏：患者对颊鳞状上皮增生的疾病知识、治疗方法、护理要点及预后了解不足，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间焦虑情绪得到缓解，疼痛减轻，口腔卫生状况改善，营养状况维持良好，掌握疾病相