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颊龈沟恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，退休教师，因“右侧颊龈沟溃疡3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史15年，每日饮用白酒约50ml，未戒酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉

右侧颊龈沟溃疡3月余，加重伴疼痛1周，影响进食及睡眠。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因发现右侧颊龈沟处出现一“米粒”大小溃疡，伴轻微疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解。溃疡逐渐增大，疼痛加剧，1月前出现右侧面部轻微肿胀，张口度约3指，进食时疼痛明显，进食量较前减少约1/3。1周前上述症状进一步加重，溃疡面积扩大至“蚕豆”大小，疼痛剧烈，夜间难以入眠，张口度减小至2指，只能进食流质饮食。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧颊龈沟恶性肿瘤？”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠障碍，大小便正常，体重近3月下降约5kg。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）身体评估

1.全身情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部情况：右侧颊面部稍肿胀，皮温正常，无明显压痛。张口度约2指（约3-），右侧颊龈沟处可见一约2.5-×1.8-大小溃疡型肿物，边界不清，质地硬，触痛明显，表面覆黄白色假膜，基底浸润，与周围组织粘连紧密。右侧下颌下腺导管口无红肿，分泌液清亮。双侧扁桃体无肿大，咽后壁无充血。舌体运动正常，味觉无异常。

（六）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊取右侧颊龈沟溃疡组织行病理检查，结果示：（右侧颊龈沟）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，Ki-67(约60%+)，EGFR(+)，VEGF(+)。

2.影像学检查：（1）口腔颌面部CT平扫+增强：右侧颊龈沟区可见一大小约2.8-×2.0-×1.5-软组织肿块影，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化；邻近右侧上颌骨牙槽突及下颌骨升支可见骨质破坏，骨皮质不连续；右侧面部皮下脂肪间隙模糊，可见条索状影；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。（2）胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。（3）腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（4）骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L30%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.8μmol/L，IBIL8.7μmol/L，GLU5.3mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，TP65g/L，ALB38g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，CA19-918U/ml，SCC3.8ng/ml（轻度升高）。

（七）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，精神压力较大，表现为焦虑、恐惧，担心手术效果及预后，害怕术后面部畸形影响外观，同时对治疗费用存在担忧。患者配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但缺乏相关疾病知识及护理经验。患者平时社交活动较少，退休后主要在家照顾孙辈，患病后担心无法继续承担家庭责任。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及溃疡刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛导致进食减少有关。

3.口腔黏膜受损：与肿瘤溃疡、张口受限及口腔卫生不良有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及面部外观改变有关。

5.知识缺乏：与缺乏颊龈