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颊粘膜原位癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“右侧颊粘膜白斑半年余，加重伴*局部粗糙感1月”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史30年，平均每日10支，已戒烟5年；饮酒史20年，平均每日饮用黄酒约100ml，已戒酒3年。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者半年前无明显诱因发现右侧颊粘膜出现白色斑块，约黄豆大小，无疼痛、瘙痒、麻木等不适，未予重视。近1月来，患者自觉右侧颊粘膜白斑面积逐渐增大至蚕豆大小，*局部出现粗糙感，进食刺激性食物时偶有轻微灼痛感，无溃疡、出血及张口困难。为求进一步诊治，遂来我院口腔科就诊，门诊行右侧颊粘膜病变组织活检，病理结果提示：（右侧颊粘膜）鳞状细胞原位癌。门诊以“右侧颊粘膜原位癌”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史；否认肺结核、肝炎等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。职业为退休教师，无粉尘、化学毒物接触史。吸烟史30年，每日10支，5年前因咳嗽自行戒烟；饮酒史20年，每日黄酒100ml，3年前因胃部不适戒酒。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口腔情况：口唇无发绀、皲裂，右侧颊粘膜可见一约2.0-×1.5-大小白色斑块，边界较清晰，质地较粗糙，触之稍硬，无压痛，表面无溃疡及出血，周围粘膜无红肿。左侧颊粘膜光滑，无异常。牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无龋齿、松动。舌体运动灵活，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中。咽部无充血，扁桃体无肿大。张口度正常，约4.0-，张口型正常。

3.颈部：颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日我院门诊右侧颊粘膜病变组织活检（病理号：2025-P12345）：镜下见鳞状上皮细胞增生，细胞排列紊乱，极性消失，核大深染，核仁明显，核分裂象增多，但未突破基底膜。诊断为（右侧颊粘膜）鳞状细胞原位癌。

2.血常规：2025年3月10日入院时查血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L；肾功能：血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.5mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L。各项生化指标均正常。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝