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甲氨蝶呤中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，因“口服甲氨蝶呤后出现恶心呕吐、乏力5天，加重伴意识模糊1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往确诊类风湿关节炎8年，长期规律服用甲氨蝶呤（常规剂量10mg/周）联合来氟米特治疗，病情控制稳定。本次发病前因自行调整用药剂量（误将10mg/周服用为15mg/d），连续服药10天后出现不适症状。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者于5天前（3月5日）无明显诱因出现恶心、呕吐，每日呕吐3-4次，为胃内容物，量约200-300ml/次，伴全身乏力、食欲减退，未予重视。2天前上述症状加重，呕吐物中出现少量咖啡样物质，同时出现口腔黏膜溃疡，吞咽疼痛明显，尿量较前减少（约400ml/24h）。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂紧急送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数2.1×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血小板计数55×10?/L；血生化：谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶152U/L，血肌酐286μmol/L，尿素氮15.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间16.8s，国际标准化比值1.5；血药浓度监测：甲氨蝶呤浓度8.6μmol/L（正常参考值0.1μmol/L）。急诊以“甲氨蝶呤中毒、药物性肝损伤、急性肾损伤、骨髓抑制”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：类风湿关节炎8年，长期服用甲氨蝶呤10mg/周、来氟米特20mg/d，近1年未规律复查血常规及肝肾功能。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：生于本地，无疫区旅居史，无特殊职业暴露史，饮食规律，睡眠可，二便正常（发病前）。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜轻度黄染，弹性差，四肢皮肤可见散在瘀点、瘀斑，无破溃。口腔黏膜：双侧颊黏膜及舌面可见3-4处溃疡，直径约0.5-1.0-，表面覆白色假膜，触痛明显。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢：四肢关节无畸形，活动受限（因乏力），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

1.血常规（3月10日急诊）：白细胞计数2.1×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞计数1.37×10?/L（正常参考值2-7.5×10?/L），血红蛋白112g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数55×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），红细胞压积33.5%（正常参考值35-45%）。

2.血生化（3月10日急诊）：谷丙转氨酶185U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶152U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素38.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素16.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素22.3μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），血肌酐286μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮15.3mmol/L（正常参考值2.86-7.14mmol/L），尿酸520μmol/L（正常参考值89-357μmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

3.凝血功能（3月10日急诊）：凝血酶原时间16.8s（正常参考值11-14s），国际标准化比值1.5（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间38.5s（正常参考值25-37s），纤维蛋白原2.1g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0-0.55mg/L）。

4.血药浓度监测（3月10日急诊）：甲氨蝶呤浓度8.6μmol/L（正常参考值0.1μmol/L）。

5.尿常规（3月10日急诊）：尿蛋白（+），尿胆红素（++），尿胆原（+），红细胞3-5个/HP，白细胞2-3个/HP，尿比重1.030。

6.粪便常规+潜血（3月10日急诊）：潜血试验（+），其余未见异常。

7.胸部