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颊恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，58岁，农民，因“左侧颊部肿物进行性增大6个月，伴疼痛1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日10支，已戒烟5年；饮酒史20年，平均每日饮用白酒约100ml，未戒酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况一般，医保类型为城乡居民医疗保险。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因发现左侧颊部黏膜有一“黄豆”大小肿物，质地较硬，无疼痛、瘙痒及破溃，未予重视。后肿物逐渐增大，3个月前增至“核桃”大小，伴进食时轻微异物感，曾在当地卫生院就诊，给予“消炎药”（具体不详）口服，症状无明显改善。1个月前肿物表面出现破溃，伴持续性疼痛，疼痛评分（NRS）6-7分，影响睡眠及进食，进食量较前减少约1/3，体重下降5kg。为求进一步诊治来我院，门诊以“左侧颊部恶性肿瘤？”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：22岁结婚，配偶体健。生育史：G2P2，子女均健康。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：左侧颊部可见一大小约3.5-×4.0-肿物，质地硬，边界不清，活动度差，表面破溃，有少量脓性分泌物，触痛明显。肿物侵犯左侧颊肌，张口度约2.0-（正常约3.7-4.5-），左侧上下牙龈无明显异常，舌体活动正常，伸舌居中，双侧腮腺导管开口无红肿，分泌液清亮。

（五）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊左侧颊部肿物穿刺活检示：（左侧颊部）鳞状细胞癌，中分化。

2.影像学检查：2025年3月9日头颈部增强CT示：左侧颊部见不规则软组织肿块影，大小约3.8-×4.2-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，侵犯左侧颊肌及皮下脂肪层，左侧颌下淋巴结未见明显肿大，颅底骨质未见明显破坏。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST28U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，GLU5.4mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，ALB38g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。肿瘤标志物：CEA2.3ng/ml，CA19-918U/ml，均在正常范围。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后缺乏信心，担心治疗效果及治疗费用。夜间入睡困难，易醒。与家属沟通时多次哭泣，希望得到更多的关心和支持。家属对患者病情较为重视，愿意积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。

（七）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤侵犯组织及表面破溃有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。

3.有感染的危险：与肿物表面破溃、机体抵抗力下降有关。

4.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。

5.知识缺乏：缺乏颊恶性肿瘤治疗及护理相关知识。

6.张口困难：与肿瘤侵犯颊肌有关。

7.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。

2.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，ALB维持在35g/L以上。

3.患者肿物表面破溃处无感染迹象，分泌物减少，创面逐渐愈合。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。

5.患者及家属掌握颊恶性肿瘤治疗及护理相关知识，能正确进行自