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颊内部恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“右侧颊部溃疡2月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，饮酒史25年，每日饮白酒约100ml，已戒烟酒1月。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因发现右侧颊部黏膜出现一“米粒”大小溃疡，无明显疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解。溃疡逐渐增大，1月前出现进食时轻微疼痛，未予重视。1周前溃疡进一步增大，疼痛加剧，影响进食及睡眠，遂至当地医院就诊，行右侧颊部溃疡组织活检，病理结果提示：（右侧颊部）鳞状细胞癌，中分化。为求进一步治疗来我院，门诊以“右侧颊部鳞状细胞癌”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前下降约5kg。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高175-，体重60kg，体重x19.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。右侧颊部黏膜可见一约2.5-×3.0-大小溃疡，边界不清，基底较硬，表面覆有黄白色分泌物，触痛明显，溃疡周围黏膜充血水肿。张口度约3指，无受限。牙齿排列整齐，无龋齿及松动。舌运动自如，伸舌居中，味觉正常。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.病理检查：2025年3月5日当地医院右侧颊部溃疡组织活检示：（右侧颊部）鳞状细胞癌，中分化（病理号012）。

2.影像学检查：2025年3月8日我院颌面部CT平扫+增强示：右侧颊部软组织内见一大小约2.8-×3.2-的不规则肿块影，边界欠清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，邻近颊肌受侵，右侧颌下淋巴结未见明显肿大，余颌面部诸骨及软组织未见明显异常。胸部CT平扫示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛及术后面部畸形影响外观。患者文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少，存在较多疑问。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但经济条件一般，担心治疗费用过高。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人及邻居。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颊部肿瘤组织侵犯及溃疡有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。

3.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术效果及面部畸形有关。

4.知识缺乏：与对颊部恶性肿瘤疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关。

5.有感染的危险：与溃疡表面破损、机体抵抗力下降有关。

6.潜在并发症：出血、伤口裂开、面部神经损伤、口腔功能障碍等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分≤3分，睡眠质量改善。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

3.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握颊部恶性肿瘤的相关知识、治疗方法及术后护理要点。

5.患者溃疡表面无感染迹象，体温正常，白细胞计数在正常范围内。

6.患者未发生出血、伤口裂开等并发症，或并发症发生后能得到及时处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛