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颊龈沟继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，62岁，农民，因“右侧颊龈沟肿物术后2年，复发伴疼痛3月余”于2025年3月10日入院。患者2年前因“右侧颊龈沟鳞状细胞癌（T2N0M0）”在外院行“右侧颊龈沟肿物扩大切除术+右侧颈淋巴结清扫术”，术后未行放化疗，定期复查。3个月前无明显诱因出现右侧颊龈沟原手术区域肿物复发，伴*局部疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，VAS评分6-7分，口服“布洛芬缓释胶囊”可暂时缓解。近1个月来肿物逐渐增大，影响进食，出现张口困难，张口度约2.0-，伴流涎、口臭，体重较前下降5kg。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史。

（二）入院检查与诊断

1.体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。右侧颊面部稍肿胀，原手术瘢痕处可触及一约3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面黏膜破溃，有少量脓性分泌物。张口度约2.0-，口腔卫生差，牙龈红肿，舌体活动尚可。右侧颈部可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.5-×1.0-，质中，活动度可，无压痛。心肺腹检查未见明显异常，四肢活动正常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例68.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）4.8ng/mL。

3.影像学检查：颌面部增强CT示：右侧颊龈沟区见不规则软组织肿块，大小约3.2-×2.6-×2.1-，边界不清，增强扫描不均匀强化，侵犯右侧上颌骨牙槽突及颊肌，右侧颈部可见多发小淋巴结，较大者约1.6-×1.1-，考虑转移可能。胸部CT未见明显异常，腹部超声未见转移灶。

4.病理检查：右侧颊龈沟肿物穿刺活检示：鳞状细胞癌（中分化），结合病史考虑为术后复发。

入院诊断：右侧颊龈沟鳞状细胞癌术后复发（T3N1M0）；高血压病2级（很高危组）。

（三）护理评估

1.身体功能评估：患者张口困难，张口度2.0-，进食半流质饮食，进食速度慢，易发生误吸风险；*局部肿物疼痛明显，VAS评分6-7分，影响睡眠；口腔黏膜破溃，存在感染风险；体重下降5kg，BMI20.8kg/m2，存在轻度营养不良风险。日常生活活动能力（ADL）评分65分，属于中度依赖。

2.心理状态评估：患者因病情复发、疼痛、进食困难及对治疗效果的担忧，出现焦虑、抑郁情绪。采用焦虑自评x（SAS）评分58分，抑郁自评x（SDS）评分55分，均提示中度焦虑、抑郁状态。患者性格内向，不善于表达内心感受，家属对疾病认知不足，支持力度有限。

3.社会支持评估：患者为农民，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销及子女筹集，存在一定经济压力。子女均在外地工作，主要由老伴照顾，社会支持系统相对薄弱。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者疼痛，改善张口困难及进食状况，预防感染等并发症的发生；纠正营养不良，提高患者身体耐受力；缓解焦虑、抑郁情绪，增强治疗信心；提高患者及家属对疾病的认知度和自我护理能力，促进患者身心康复，提高生活质量。

（二）具体目标

1.生理功能方面：（1）患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间达6-8小时；（2）张口度逐渐改善，1周内张口度达到2.5-，2周内达到3.0-；（3）口腔黏膜破溃愈合，口腔卫生良好，无口腔感染发生；（4）营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平维持在35g/L以上。

2.心理状态方面：（1）患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下；（2）患者能主动表达内心感受，积极配合治疗和护理。

3.社会功能方面：（1）患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，如口腔护理方法、疼痛管理技巧等；（2）家属能提供有效的情感和生活支持，患者社会支持满意度提高。

4.治疗配合方面：（1）患者能积极配合放化疗等治疗措施，顺利完成治疗计划；（2）放化疗期间不良反应得到及时、有效的处理，无严重并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与监测

1.生命体征监测：