颊原位癌的护理个案.docxVIP

颊原位癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，退休教师，因“发现右颊黏膜白色斑块3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因发现右颊黏膜处出现约0.5-×0.8-白色斑块，无疼痛、麻木、溃疡等不适，未予重视。1周前自觉斑块面积增大至约1.0-×1.2-，质地稍硬，进食时偶有轻微摩擦感，遂至我院口腔科就诊。门诊行右颊黏膜病损活检术，病理回报示“（右颊黏膜）鳞状细胞原位癌，切缘阴性”。为求进一步治疗，门诊以“右颊原位癌”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制稳定在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，无咀嚼槟榔习惯。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口唇无发绀，口腔卫生良好，牙龈无红肿、出血。右颊黏膜距口角约2-处可见一1.0-×1.2-白色斑块，边界欠清，质地稍硬，表面光滑，无溃疡、出血，触之无疼痛，无明显浸润感，周围黏膜无充血、水肿。舌体活动自如，伸舌居中，味觉正常。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020。粪常规+潜血：未见异常。生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s，均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白1.8ng/mL，细胞角蛋白19片段2.1ng/mL，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：右侧颊部黏膜增厚，可见一约1.1-×1.3-软组织密度影，边界尚清，增强扫描轻度强化，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结，颌骨骨质未见异常。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，肺野内未见明显占位性病变，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.专科检查：口腔内视诊：右颊黏膜病变如上述，左颊黏膜、舌背、舌腹、牙龈、腭部黏膜均未见明显异常。口腔触诊：右颊病变区质地稍硬，无触痛，无波动感，无捻发音，周围组织无浸润。张口度约3.5-，张口型正常，颞下颌关节无弹响、压痛。

（四）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但确诊为“癌症”后，出现明显的焦虑情绪，担心手术效果、术后恢复情况及疾病复发风险。与家属沟通时，多次提及“害怕手术会影响面部外观和进食功能”。家属对患者关心体贴，经济条件良好，能够承担治疗费用，希望得到优质的医疗护理服务。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和老同事，生病后较少与外界交流，情绪略显低落。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病复发有关。

2.知识缺乏：与对颊原位癌疾病知识、手术治疗过程及术后护理要点不了解有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、口腔黏膜完整性受损、机体抵抗力下降有关。

4.疼痛：与手术创伤、术后伤口刺激有关。

5.营养失调：低于机体需要量