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颊黏膜继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，因“左侧颊黏膜溃疡2月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2023年11月因“右侧舌缘鳞状细胞癌（T2N0M0）”在本院行“右侧舌缘癌扩大切除术+颈淋巴结清扫术”，术后病理提示：右侧舌缘高分化鳞状细胞癌，切缘阴性，颈淋巴结未见转移（0/12）。术后未行放化疗，定期复查未见明显异常。本次入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉

左侧颊黏膜溃疡2月余，加重伴疼痛1周，影响进食。

（三）现病史

患者2月前无明显诱因发现左侧颊黏膜出现一约0.5-×0.5-大小溃疡，无明显疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显改善。近1周来，溃疡逐渐增大至1.5-×2.0-，疼痛明显加剧，呈持续性钝痛，VAS评分6-7分，进食时疼痛加重，影响正常进食，每日进食量较前减少约1/3，体重较2月前下降3kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧颊黏膜溃疡性质待查”收入院。入院查体：左侧颊黏膜可见一1.5-×2.0-溃疡，边缘隆起，质地较硬，基底凹凸不平，触痛明显，表面覆有黄白色假膜，无渗血。双侧颈部未触及肿大淋巴结。

（四）既往史

2023年11月因“右侧舌缘鳞状细胞癌（T2N0M0）”行“右侧舌缘癌扩大切除术+颈淋巴结清扫术”，术后恢复良好。否认外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒1年。

（五）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

2.一般情况：身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

3.头部及面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，左侧颊黏膜可见一1.5-×2.0-溃疡，边缘隆起，质地较硬，基底凹凸不平，触痛明显，表面覆有黄白色假膜，无渗血；右侧舌缘手术瘢痕愈合良好，伸舌居中，舌体活动自如。牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动。

4.颈部：颈软无抵抗，双侧颈部未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质正常。

3.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，鳞状细胞癌抗原（SCC）1.5ng/ml。

4.口腔颌面部增强CT：左侧颊黏膜增厚，可见一1.6-×2.1-软组织肿块影，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近骨质未见明显破坏，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

5.左侧颊黏膜溃疡病理活检：（左侧颊黏膜）高分化鳞状细胞癌，结合病史及免疫组化结果，考虑为继发恶性肿瘤（与右侧舌缘癌同源）。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约40%+），EGFR（+）。

6.胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。

7.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（七）心理社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况一般，育有一子一女，子女均孝顺，能给予一定的经济和情感支持。患者既往有舌癌手术史，本次再次确诊为颊黏膜继发恶性肿瘤，出现明显的焦虑情绪，担心治疗效果及预后，害怕再次手术带来的痛苦，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。对疾病相关知识了解较少，存在较多疑问，