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甲状腺错构瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，某企业行政管理人员，于2025年8月10日因“发现颈部肿物3月余，进行性增大1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。个人史：无吸烟饮酒史，无放射性物质接触史，月经规律，孕1产1。家族史：父母健在，无甲状腺疾病及肿瘤家族史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意中发现颈前右侧一约1.0-×0.8-大小肿物，质地偏软，无疼痛、压痛，无吞咽困难、声音嘶哑，无怕热、多汗、心慌、手抖等症状，未予重视。1周前自觉肿物较前明显增大，伴轻微吞咽异物感，遂至我院门诊就诊。门诊行颈部超声检查提示：甲状腺右侧叶可见一大小约3.2-×2.5-×2.0-混合回声结节，边界清，形态规则，内可见脂肪组织及钙化灶，CDFI示结节内血流信号不丰富，考虑甲状腺错构瘤可能性大。为进一步诊治，门诊以“甲状腺错构瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺右侧叶可触及一3.0-×2.5-大小肿物，质地中等，边界清，表面光滑，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，左侧叶未触及明显肿物，双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。甲状腺功能五项：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）15.8ng/mL（参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12.5IU/mL（参考值0-34IU/mL），均未见异常。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均在正常范围内。

2.影像学检查：颈部超声（2025年8月10日，我院门诊）：甲状腺右侧叶大小约4.5-×2.0-×1.8-，左侧叶大小约4.2-×1.9-×1.7-，峡部厚约0.2-。甲状腺右侧叶可见一大小约3.2-×2.5-×2.0-混合回声结节，边界清，形态规则，内可见条索状强回声及片状脂肪高回声，后方回声无明显衰减，CDFI示结节内可见少量点条状血流信号，RI：0.55。甲状腺左侧叶及峡部未见明显异常结节。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。超声提示：甲状腺右侧叶混合回声结节，考虑错构瘤。颈部CT平扫+增强（2025年8月11日，我院）：甲状腺右侧叶可见一类圆形低密度灶，大小约3.0-×2.4-×1.9-，边界清晰，密度不均匀，内可见脂肪密度影及钙化灶，增强扫描动脉期病灶轻度强化，静脉期强化程度稍增加，病灶与周围组织分界清晰，气管无受压移位，双侧颈部未见肿大淋巴结。CT提示：甲状腺右侧叶占位性病变，考虑错构瘤。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）护理评估

1.生理评估：患者生命体征平稳，甲状腺右侧叶可触及肿物，伴轻微吞咽异物感，无其他不适症状。甲状腺功能正常，各项实验室检查及影像学检查支持甲状腺错构瘤诊断。

2.心理评估：患者因肿物进行性增大且需手术治疗，出现焦虑情绪，担心手术效果、术后恢复及疾病预后，对甲状腺错构瘤相关知识了解较少。

3.社会支持评估：患者