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甲状腺毒性心肌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴双下肢水肿1周”于2025年7月10日入院。患者既往有“甲状腺功能亢进症”病史5年，期间不规则服用“甲巯咪唑”治疗，近1年自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，家庭关系和睦。家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、心悸、头晕等不适，未引起重视。1周前上述症状明显加重，轻微活动即感气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴双下肢对称性凹陷性水肿，从踝部逐渐蔓延至膝部，同时出现乏力、食欲亢进但体重减轻（近1月体重下降约5kg）、多汗、手抖等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症，心力衰竭？”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T37.8℃，P128次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤潮湿多汗，双手细震颤阳性。双眼球轻度突出，睑裂增宽，瞬目减少。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动增强，心界向左下扩大。心率128次/分，律齐，第一心音亢进，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之凹陷约2-，恢复时间约3秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：甲状腺功能：FT312.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT435.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；心肌酶谱：CK280U/L（正常参考值40-200U/L），CK-MB35U/L（正常参考值0-24U/L），肌钙蛋白I0.5ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）；BNP1800pg/mL（正常参考值0-100pg/mL）；血常规：WBC6.5×10?/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10?/L；电解质：K?3.3mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L；肝肾功能、血糖、血脂未见明显异常。

2.心电图：窦性心动过速，心率125次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置）。

3.心脏超声：左心室舒张末期内径58mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）38%（正常参考值50%-70%），左心房扩大（内径38mm），室间隔及左心室后壁厚度正常，运动幅度普遍减弱；二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压45mmHg（正常参考值＜30mmHg）。

4.胸部X线片：心影增大，呈“普大型”，双肺纹理增多、增粗，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。

（五）诊断

1.甲状腺毒性心肌病；2.甲状腺功能亢进症（Graves病可能性大）；3.急性左心衰竭；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.心输出量减少与甲状腺激素过多导致心肌收缩力减弱、心率过快有关。

2.气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关。

3.体液过多与心力衰竭导致水钠潴留有关。

4.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢亢进、消耗增加有关。

5.有受伤的风险与甲状腺功能亢进引起的手抖、肌无力有关。

6.焦虑与病情危重、对疾病认知不足有关。

7.知识缺乏与对甲状腺功能亢进症及甲状腺毒性心肌病的治疗、护理、预后不了解有关。

（二）护理目标

1.患者心功能改善，心输出量增加，心率控制在80-100次/分，BP维持在120-140/70-80mmHg，LVEF逐渐提高。

2.患者气体交换功能改善，呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上，双肺湿性啰音减少或消失。

3.患者体液平衡恢复，双下肢水肿消退，体重稳定或略有增加，24小时出入量基本平衡。

4.患者营养状况改善，体重逐渐增加，乏力症状减轻，血清白蛋白、血红蛋白在正常范围内。

5.患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。

6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者及家属掌握甲状腺功能亢进症及甲状腺毒性心肌病的相关知识，能正确执行用药、饮食、休息等自我护理措施。

（三）护理措施框架

针对上述护理诊断和目标，制定以病情监测为基础，以改善心功能、纠正