甲状腺毒症伴有毒性单个甲状腺结节的护理个案.docxVIP

甲状腺毒症伴有毒性单个甲状腺结节的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“怕热、多汗、心悸、体重下降3个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者近3个月无明显诱因出现怕热、多汗症状，夜间睡眠时需开窗通风，且出汗量较前明显增多，每日需更换衣物2-3次；同时伴有心悸，活动后明显加重，静息状态下心率约95-105次/分；自觉食欲亢进，但体重却进行性下降，3个月内体重减少约8kg；近1周上述症状加重，心悸明显，偶感胸闷，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症？”收入我科。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。育有1子，月经规律，家族中无甲状腺疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：怕热、多汗、心悸、体重下降3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现怕热、多汗，无明显畏寒及发热，伴心悸，活动后加剧，休息后可稍缓解，当时未予重视。随后出现食欲增加，每餐进食量较前增多约1/3，但体重逐渐下降，3个月内减少8kg。同时伴有情绪易激动，烦躁易怒，夜间睡眠差，入睡困难，多梦。近1周来，患者自觉心悸症状加重，静息状态下心率可达110-120次/分，偶感胸闷，无胸痛、气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）28.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）。甲状腺超声示：甲状腺右叶可见一大小约2.5-×2.0-×1.8-的低回声结节，边界清，形态规则，内可见丰富血流信号，考虑毒性结节可能。门诊遂以“甲状腺毒症伴有毒性单个甲状腺结节”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。家族史：父母健在，无甲状腺疾病及其他遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x（BMI）20.3kg/m2。神志清楚，精神略显烦躁，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿润，弹性可。

2.颈部评估：颈部对称，无畸形，甲状腺右叶可触及一约2.5-×2.0-大小结节，质地中等，表面光滑，边界清，活动度可，无压痛，随吞咽动作上下移动。甲状腺左叶未触及明显结节。颈部未闻及血管杂音。

3.眼部评估：双眼球无突出，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无复视、畏光、流泪等症状。

4.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约2.0-×2.0-，未触及震颤。心界不大。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.呼吸系统：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.神经系统：意识清楚，定向力正常，言语流利。双侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双手平举时可见细微震颤。

8.其他：未见明显异常。

（五）辅助检查

1.甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）28.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）1.2IU/L（正常参考值0-1.75IU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）25IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）15IU/mL（正常参考值0-60IU/mL）。

2.甲状腺超声：甲状腺右叶大小约4.5-×2.0-×1.8-，左叶大小约4.2-×1.9-×1.7-，峡部厚约0.3-。甲状腺右叶可见一大小约2.5-×2.0-×1.8-