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院感防控持续改进与成效评估年度报告(新)

本年度，我院始终将医院感染防控工作视为医疗质量与患者安全的重要保障，严格遵循国家及地方相关法律法规、规范和标准，持续推进院感防控工作的改进与完善。通过不断强化管理、优化流程、加强培训等措施，致力于降低医院感染发生率，为患者创造安全的就医环境。以下是对我院本年度院感防控持续改进与成效评估的详细报告。

一、院感防控自查情况

（一）组织管理与制度建设

我院建立了完善的院感防控组织架构，由医院感染管理委员会、医院感染管理科及各科室感染管理小组组成，明确了各级人员的职责与分工。定期召开医院感染管理委员会会议，对院感防控工作进行全面部署和指导。

在制度建设方面，依据最新的法律法规和规范标准，及时修订和完善了各项院感防控制度和流程，涵盖了医院感染监测、消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等多个方面。确保制度的科学性、实用性和可操作性。

（二）环境清洁与消毒

为确保医疗环境的清洁卫生，我院制定了详细的环境清洁与消毒制度，并严格执行。各科室按照规定的频次和方法对病房、门诊、手术室等重点区域进行清洁消毒，使用合格的消毒产品，并做好记录。

定期对环境表面、空气、消毒灭菌效果等进行监测，本年度共进行环境表面监测[X]次，合格率为[X]%；空气监测[X]次，合格率为[X]%；消毒灭菌效果监测[X]次，合格率为[X]%。监测结果显示，大部分区域的环境清洁与消毒工作符合要求，但仍有个别区域存在消毒不彻底的情况。

（三）手卫生执行情况

手卫生是预防医院感染的重要措施之一。我院通过多种形式加强对手卫生知识的宣传和培训，提高医务人员的手卫生意识。在各科室配备了充足的手卫生设施，如洗手液、速干手消毒剂等，并定期进行检查和补充。

采用手卫生依从性监测系统，对医务人员的手卫生执行情况进行实时监测。本年度共监测医务人员手卫生依从性[X]次，平均依从率为[X]%。其中，外科手术、重症监护等重点科室的手卫生依从率相对较高，而部分普通科室的依从率有待进一步提高。

（四）医疗废物管理

加强医疗废物的管理，是防止医院感染扩散的重要环节。我院严格按照《医疗废物管理条例》等相关规定，对医疗废物进行分类收集、暂存和转运。各科室设置了专用的医疗废物收集容器，对不同类型的医疗废物进行分类存放，并做好标识。

医疗废物暂存点配备了必要的防护设施和设备，定期进行清洁消毒。与有资质的医疗废物处置单位签订了处置协议，确保医疗废物得到及时、安全的处理。本年度共收集医疗废物[X]公斤，均按照规定进行了处置，未发生医疗废物泄漏等不良事件。

（五）重点部门与重点环节管理

加强对手术室、重症监护室、新生儿病房等重点部门的院感防控管理，制定了针对性的防控措施和工作流程。对进入重点部门的人员、物品和环境进行严格的管理和监测，确保各项防控措施落实到位。

在重点环节管理方面，加强对手术、导管置入、血液透析等操作的感染防控。严格执行无菌技术操作原则，规范操作流程，加强对操作过程的监测和管理。本年度，重点部门和重点环节的医院感染发生率得到了有效控制，未发生重大院感事件。

二、问题分析

（一）部分医务人员院感防控意识淡薄

尽管通过多次培训和宣传，大部分医务人员对院感防控知识有了一定的了解，但仍有部分人员对院感防控工作的重要性认识不足，存在侥幸心理。在日常工作中，不能严格遵守院感防控制度和操作规程，如手卫生执行不规范、消毒隔离措施不到位等。

（二）院感防控知识培训效果有待提高

培训是提高医务人员院感防控水平的重要手段，但目前的培训方式和内容还存在一些不足之处。培训形式较为单一，多以集中授课为主，缺乏互动性和实践性；培训内容缺乏针对性，不能满足不同岗位和层次人员的需求。导致部分医务人员对培训内容理解不深，难以将所学知识应用到实际工作中。

（三）环境清洁与消毒工作存在薄弱环节

虽然我院制定了详细的环境清洁与消毒制度，但在实际执行过程中，仍存在一些问题。部分保洁人员对消毒知识和技能掌握不足，消毒方法不正确，导致消毒效果不佳；部分科室对环境清洁与消毒工作重视不够，存在敷衍了事的现象，未能严格按照规定的频次和方法进行清洁消毒。

（四）医疗废物管理存在漏洞

在医疗废物管理方面，虽然总体情况较好，但仍存在一些漏洞。部分医务人员对医疗废物分类标准掌握不准确，存在混放现象；医疗废物收集容器的密封性和标识不够清晰，容易导致医疗废物泄漏和误收；医疗废物暂存点的管理不够规范，存在卫生条件差、通风不良等问题。

（五）院感监测工作不够完善

院感监测是及时发现和控制医院感染的重要手段，但目前我院的院感监测工作还存在一些不足之处。监测指标不够全面，不能及时准确地反映医院感染的发生情况；监测方法不够科学，存在漏报、错报等现象；监测数据的分析和利用不够充分，未能为院感防控工作提供有效的决策依据。

三、整改措施

（一）强化医务