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3-6岁儿童健康检查记录表
一、基本信息
项目
内容
备注
儿童姓名
____________
性别
□男□女
出生日期
____年__月__日
年龄：__岁__月
身份证号
____________
所在幼儿园
____________
班级：________
家长姓名
____________
联系电话
____________
检查日期
____年__月__日
检查机构：________
既往病史
□无□哮喘□过敏史（过敏原：）□贫血□其他：
预防接种情况
□已按程序完成□未完成（未接种疫苗：____）
二、体格检查
（一）一般检查
检查项目
检查结果
参考标准
评价
（正常/异常）
身高（cm）
________
3岁：96.3-103.1；4岁：103.6-110.2；5岁：110.5-117.7；6岁：117.1-124.2
□正常□异常（偏矮/偏高）
体重（kg）
________
3岁：14.1-16.6；4岁：16.7-19.2；5岁：19.3-22.1；6岁：22.2-25.4
□正常□异常（偏轻/偏重/肥胖）
头围（cm）
________
3岁：48.9-50.1；4岁：49.8-51.0；5岁：50.5-51.7；6岁：51.1-52.3
□正常□异常
体温（℃）
________
36.0-37.4℃
□正常□发热（低热/中热/高热）
脉搏（次/分）
________
80-120次/分
□正常□异常
呼吸（次/分）
________
20-25次/分
□正常□异常
血压（mmHg）
收缩压：____舒张压：____
收缩压=年龄×2+80；舒张压=收缩压×2/3
□正常□异常（偏高/偏低）
（二）系统检查
检查部位
检查结果
评价
（正常/异常）
异常描述
皮肤
□光滑无皮疹□无黄疸□无出血点
□正常□异常
____
淋巴结
颈部/腋窝/腹股沟淋巴结：□无肿大□肿大（部位：____大小：____）
□正常□异常
____
头部
□无畸形□前囟已闭□毛发均匀
□正常□异常
____
眼部
视力：左____右____；□无斜视□无屈光不正□无结膜炎
□正常□异常
____
耳部
外耳道：□无分泌物□无畸形；听力：□正常□异常
□正常□异常
____
鼻部
□无鼻塞□无流涕□鼻中隔无偏曲
□正常□异常
____
口腔
牙齿：数量____颗，□无龋齿□龋齿（部位：____）；口腔黏膜：□光滑□无溃疡；扁桃体：□无肿大□肿大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°）
□正常□异常
____
胸部
胸廓：□对称□无畸形；肺部：□呼吸音清晰□无啰音
□正常□异常
____
心脏
心率：____次/分，□心律齐□无杂音
□正常□异常
____
腹部
□平软□无压痛□无包块；肝脾：□未触及肿大□肿大
□正常□异常
____
脊柱四肢
脊柱：□无侧弯□无畸形；四肢：□对称□无畸形□活动自如
□正常□异常
____
生殖器
男：□睾丸已降□无包茎□无畸形；女：□无外阴炎□无畸形
□正常□异常
____
神经系统
肌力：□正常；肌张力：□正常；反射：□膝反射正常□巴氏征阴性
□正常□异常
____
三、实验室与特殊检查
检查项目
检查结果
参考标准
评价（正常/异常）
血常规
血红蛋白（Hb）：____g/L
110-150g/L
□正常□贫血（轻度/中度/重度）
白细胞（WBC）：____×10?/L
4.0-12.0×10?/L
□正常□异常
血小板（PLT）：____×10?/L
100-300×10?/L
□正常□异常
微量元素
锌（Zn）：____μmol/L
76.5-170μmol/L
□正常□缺乏□过量
铁（Fe）：____μmol/L
7.52-11.82μmol/L
□正常□缺乏□过量
钙（Ca）：____mmol/L
2.1-2.6mmol/L
□正常□缺乏□过量
铅（Pb）：____μg/L
＜100μg/L
□正常□超标
视力筛查
屈光度：左____右____
无屈光不正/轻度远视
□正常□需复查□需干预
口腔检查
龋齿数：____颗
0颗
□正常□需治疗
其他检查（如心电图、B超等）
____________
____________
□正常□异常
四、生长发育与心理行为评估
（一）生长发育评估
评估项目
评估结果
评价
（正常/异常）
大运动能力
□能双脚跳□能单脚站□能跑跳自如□能钻爬平衡木
□正常□异常
精细运动能力
□能握笔涂鸦□能穿脱衣物□能系鞋
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