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假性视神经乳头水肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，22岁，因“双眼视物模糊1月余，加重伴眼胀3天”于2025年7月10日入院。患者1月前无明显诱因出现双眼视物模糊，呈持续性，无明显加重或缓解因素，未予重视。3天前自觉视物模糊程度加重，同时出现双眼胀感，无头痛、恶心呕吐，无眼红、畏光流泪，无视野缺损。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼视神经乳头水肿待查”收入眼科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病史采集

现病史：患者1月前出现双眼视物模糊，起初认为是学习劳累所致，未及时就医。近3天视物模糊加重，看电视时需凑近屏幕才能看清字幕，同时伴有双眼轻微胀痛，晨起时症状稍明显，活动后无明显缓解。发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认眼部手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史；无烟酒嗜好；无特殊职业暴露史；未婚，目前为在校大学生，学习压力中等。

家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传疾病史，无类似眼部疾病患者。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：裸眼视力：右眼0.6，左眼0.5；矫正视力：右眼-1.00DS=1.0，左眼-1.25DS=1.0。

（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）眼前节检查：双眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛无倒睫。结膜无充血、水肿，球结膜透明。角膜透明，前房深度正常，房水清澈，Tyndall征阴性。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔等大等圆。晶状体透明，位置正常。

（4）眼底检查：直接检眼镜下可见双眼视神经乳头边界模糊，色泽稍红，隆起约1-2D，视网膜血管走行正常，无迂曲扩张，黄斑中心凹反光存在，视网膜无出血、渗出。

（5）眼球运动检查：双眼各方向运动自如，无复视及眼球震颤。

（6）色觉检查：采用石原氏色觉检查图，双眼色觉正常。

（四）辅助检查

1.视野检查：采用Humphrey视野计30-2程序检查，结果显示双眼视野无缺损，平均缺损值右眼-0.5dB，左眼-0.8dB（正常范围-2dB至+2dB），模式标准差右眼1.2dB，左眼1.5dB，均在正常范围内。

2.光学相干断层扫描（OCT）检查：双眼黄斑区视网膜厚度正常，右眼黄斑中心凹厚度230μm，左眼225μm（正常范围200-260μm）。双眼视神经乳头周围视网膜神经纤维层（RNFL）厚度：右眼平均厚度105μm，上方120μm，下方115μm，鼻侧85μm，颞侧75μm；左眼平均厚度102μm，上方118μm，下方112μm，鼻侧82μm，颞侧73μm，均在正常参考范围内。视神经乳头三维重建显示双眼视神经乳头形态正常，无明显水肿征象，视杯深度正常，杯盘比右眼0.3，左眼0.3。

3.眼底荧光血管造影（FFA）检查：静脉期双眼视神经乳头荧光充盈正常，无早期渗漏及晚期染色现象，视网膜血管走行正常，无异常荧光点。

4.头颅磁共振成像（MRI）+磁共振静脉血管造影（MRV）检查：头颅MRI平扫显示脑实质内未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回形态正常。MRV显示颅内静脉窦走行正常，无狭窄、闭塞或血栓形成征象。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均正常。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围内。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均正常。脑脊液检查：脑脊液压力120mmH?O