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甲状腺肿伴囊性变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张女士，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，职业为中学教师。因“发现颈部肿块3年，近期增大伴吞咽异物感1月”于2025年8月10日入院。患者自述3年前体检时偶然发现颈部左侧有一黄豆大小肿块，无明显疼痛、吞咽困难及声音嘶哑等不适，当时行甲状腺超声检查提示“甲状腺左侧叶囊性结节，大小约0.8-×0.6-，边界清，形态规则，内透声可”，医生建议定期随访观察。患者遵医嘱每6个月复查一次超声，肿块大小无明显变化。1月前患者自觉颈部肿块较前增大，穿衣时可触及，同时出现吞咽时轻微异物感，无吞咽疼痛、呼吸困难及声音改变，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺肿伴囊性变”收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：发现颈部肿块3年，增大伴吞咽异物感1月。

现病史：患者3年前无明显诱因发现颈部左侧肿块，无特殊不适，超声提示甲状腺左侧叶囊性结节。近1月来，无明显诱因出现肿块增大，自觉吞咽时有异物感，偶有颈部压迫感，无发热、乏力、心悸、多汗、体重减轻等症状。精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史。无粉尘、化学毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月25日，经量正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，否认家族中有甲状腺疾病及其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI：22.86kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈部对称，柔软，无抵抗。左侧甲状腺区可触及一肿块，大小约3.0-×2.5-，质地中等，边界清，表面光滑，活动度可，与周围组织无粘连，无压痛。右侧甲状腺未触及明显肿块。颈静脉无怒张，气管居中。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.甲状腺超声（2025年8月8日，我院门诊）：甲状腺左侧叶大小约5.2-×2.3-×2.0-，右侧叶大小约4.8-×2.1-×1.8-，峡部厚约0.3-。左侧叶内可见一囊性为主的混合性结节，大小约3.1-×2.6-×2.2-，边界清，形态规则，囊壁薄，内可见细小点状回声，后方回声增强，CDFI示结节内部及周边未见明显异常血流信号。右侧叶内可见数个小囊性结节，最大约0.5-×0.4-，边界清，形态规则，内透声可。甲状腺实质回声均匀。提示：甲状腺左侧叶混合性结节（囊性为主，TI-RADS2类），右侧叶小囊性结节（TI-RADS2类）。

2.甲状腺功能检查（2025年8月9日，我院门诊）：促甲状腺激素（TSH）：2.35mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）：15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）：18.5ng/mL（参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：12.3IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：8.5IU/mL（参考值0-60IU/mL）。各项指标均在正常范围内。

3.血常规（2025年8月10日，入院时）：白细胞计数（WBC）：6.8×10?/L，中性粒细胞比例（N%）：62.5%，淋巴细胞比例（L%）：32.0%，红细胞计数（RBC）：4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）：135g/L，血小板计数（PLT）：230×10?/L。各项指标正常。

4.凝血功能检查（2025年8月10日，入院时）