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假单胞菌性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，72岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重2天”于2025年9月10日入院。患者系退休工人，否认吸烟史，有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（甘舒霖30R早14U、晚10U皮下注射）治疗，血糖控制欠佳（空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L）；有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可（130-140/80-85mmHg）。否认药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行口服“头孢呋辛酯片（0.25gbid）”3天，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄绿色脓性，量增至100ml/日，发热持续不退，体温波动在38.5-39.2℃，活动后出现胸闷、气促，休息后稍缓解。为求进一步诊治来我院就诊，急诊行胸部CT示：双肺下叶多发斑片状高密度影，考虑肺炎。急诊以“肺炎”收入呼吸内科。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病病史15年，高血压病史10年，均规律服药（具体用药如上）。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，否认粉尘、化学物质接触史，否认吸烟、饮酒史。婚育史：已婚，配偶健在，育有1子1女，均体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈轻度浊音，双肺下叶可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日急诊）：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）88.2%，淋巴细胞百分比（L%）8.5%，单核细胞百分比（M%）2.8%，嗜酸性粒细胞百分比（E%）0.3%，嗜碱性粒细胞百分比（B%）0.2%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）280×10?/L。

2.血生化（2025年9月10日急诊）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）28g/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，肌酐（Cr）85μmol/L，葡萄糖（GLU）9.8mmol/L，钾（K?）3.8mmol/L，钠（Na?）135mmol/L，氯（Cl?）98mmol/L，钙（Ca2?）2.2mmol/L。

3.降钙素原（PCT）（2025年9月10日急诊）：2.5ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml）。

4.C反应蛋白（CRP）（2025年9月10日急诊）：120mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

5.痰培养+药敏试验（2025年9月10日入院后）：痰标本涂片可见大量革兰阴性杆菌，培养结果示铜绿假单胞菌生长，药敏试验结果：哌拉西林他唑巴坦敏感，头孢他啶敏感，亚胺培南敏感，美罗培南敏感，左氧氟沙星中介，阿米ka星敏感。

6.胸部CT（2025年9月10日急诊）：双肺下叶可见多发斑片状、片絮状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见支气管充气征，双肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔内未见明显积液征象。

7.动脉血气分析（2025年9月10日入院后，自然空气下）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。

8.心电图（2025年9月10日入院后）：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。

（六）初步诊断

1.细菌性肺炎（铜绿假单胞菌感染）

2.2型糖尿