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假临产的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，孕39+2周，G1P0，末次月经2024年1月10日，预产期2024年10月17日。因“阵发性下腹痛4小时”于2024年10月12日15:00步行入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。孕期定期产检，共12次，各项检查结果均正常，唐氏筛查低风险，无创DNA检测提示未见异常，孕24周大排畸B超示胎儿结构未见明显畸形，孕32周后胎心监护均为反应型。

（二）主诉与现病史

患者诉今日11:00无明显诱因出现下腹部阵发性胀痛，初始疼痛程度较轻，VAS评分2分，间隔时间约15-20分钟，持续时间约10-15秒。自行在家观察，至13:00时感觉腹痛间隔缩短至10-15分钟，持续时间延长至20-25秒，疼痛程度略有加重，VAS评分3分，无阴道流血、流液，无腰酸、尿频等不适。为求进一步诊治，由家属陪同来院，门诊查胎心监护示NST反应型，宫缩曲线可见不规则宫缩，强度较弱，给予产科检查后以“孕39+2周G1P0，先兆临产？”收入院。入院时患者精神状态良好，食欲正常，睡眠稍受影响，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质及放射性物质史。适龄结婚，配偶体健，否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，身高165-，体重72kg，BMI26.4kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈纵椭圆形，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.产科检查：腹部触诊：宫高34-，腹围98-，子宫轮廓清晰，宫缩不规则，持续时间20-30秒，间隔8-12分钟，宫缩强度较弱，子宫体部无压痛。胎方位：LOA（左枕前位），胎头入盆，S-1（胎头坐骨棘平面上1-），胎心音142次/分，节律整齐，强度适中。阴道检查：外阴发育正常，已婚未产式，阴道通畅，黏膜光滑，无异常分泌物。宫颈管长约1.5-，质软，宫颈口未开，宫口容指0.5指，宫颈位置居中，Bishop评分3分（宫颈管长度＞1-得0分，质软得2分，宫口未开得0分，位置居中得1分，先露S-1得0分）。骨盆测量：髂棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-，骨盆各径线均在正常范围内。

（五）辅助检查

1.血常规（入院时）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.5×1012/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常参考范围内。

2.尿常规（入院时）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿胆原正常，胆红素（-），比重1.020，pH值6.5，无异常发现。

3.胎心监护（入院前门诊，14:30）：NST反应型，基线胎心140-145次/分，变异正常，可见3次加速，加速幅度均＞15次/分，持续时间＞15秒，宫缩曲线显示不规则宫缩，强度10-15mmHg，间隔5-10分钟，持续15-25秒。

4.产科B超（入院后16:00）：胎儿双顶径9.3-，头围33.5-，腹围33.0-，gu骨长7.2-，估测胎儿体重3200g±200g。羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，羊水透声好。胎盘位于子宫前壁，厚度3.5-，成熟度Ⅱ+级。脐带绕颈0周，脐动脉S/D比值2.0，RI0.5，PI0.7，均在正常范围内。胎儿胎位LOA，颅骨光环完整，脊柱排列整齐，四肢可见，胎心搏动规律，143次/分。

5.凝血功能（入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标正常，无凝血功能异常。

（六）心