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假体取出术后恢复期的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“双侧乳房假体植入术后8年，右侧乳房胀痛伴硬结6个月”入院。患者8年前因“乳腺良性肿瘤切除术后”行双侧乳房假体植入术（硅凝胶假体，左侧容积220ml，右侧容积200ml），术后恢复良好。6个月前无明显诱因出现右侧乳房胀痛，呈持续性钝痛，触碰时疼痛加剧，自行触摸可触及右侧乳房内约3-×2-大小硬结，边界不清，活动度差。左侧乳房无明显不适。为求进一步治疗，于2025年9月10日收入我院乳腺外科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史（除本次假体植入术外）。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年9月1日。婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：无乳腺疾病及恶性肿瘤家族史。

（二）入院评估

1.一般情况评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自理能力评分Barthelx95分，为完全自理。

2.专科情况评估：双侧乳房不对称，右侧乳房较左侧稍大，右侧乳房皮肤无红肿、破溃，皮温正常。右侧乳房外上象限可触及3-×2-硬结，质地硬，边界不清，活动度差，压痛（+），左侧乳房未触及明显肿块，压痛（-）。双侧乳头无溢液，乳头乳晕区皮肤正常。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。

3.辅助检查评估：

（1）乳腺超声（2025年9月8日，外院）：右侧乳房假体周围可见不规则低回声区，范围约3.5-×2.2-，边界不清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；左侧乳房假体位置正常，周围未见明显异常回声。提示右侧乳房假体包膜挛缩（Baker分级Ⅲ级）。

（2）血常规（2025年9月10日，我院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

（3）凝血功能（2025年9月10日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（4）肝肾功能、电解质（2025年9月10日，我院）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

（5）心电图（2025年9月10日，我院）：窦性心律，心率78次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示大致正常心电图。

4.心理社会评估：患者对假体取出术后乳房形态改变存在担忧，担心影响美观及生活质量，情绪略显焦虑，焦虑自评x（SAS）评分55分，属于轻度焦虑。患者家庭支持系统良好，配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。患者文化程度为大专，对疾病相关知识有一定了解，但对术后恢复期护理知识掌握不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与手术创伤、假体包膜挛缩有关。

2.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

3.焦虑：与担心术后乳房形态改变、恢复效果有关。

4.知识缺乏：缺乏假体取出术后恢复期护理相关知识。

5.有皮肤完整性受损的风险：与术后切口渗液、敷料更换不及时有关。

（二）护理目标

1.患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.患者术后未发生切口感染，体温维持在37.5℃以下，切口愈合良好，无红肿、渗液。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

4.患者及家属能够掌握假体取出术后恢复期护理知识，包括伤口护理、饮食指导、功能锻炼等。

5.患者术后皮肤完整性保持良好，切口如期愈合。

（三）护理计划

1.疼痛管理：术后密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛药物，同时采用非药物镇痛方法，如冷敷、放松训练等，缓解患者疼痛。

2.感染预防：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，密切观察体温、切口情况，遵医嘱使用抗生素，加强营养支持，提高患者机体抵抗力。

3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍手术成功案例及术后恢复过程，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。

4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解术后恢复期护理知识，包括伤口护理方法、饮食注意事项、功能锻炼步骤、并发症观察等。

5.皮肤护理：密切观察切口敷料情况，及时更换渗湿敷料，保持切口周围皮肤清洁干燥，指导患者避免摩擦、抓挠切口部位。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.术前准备