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甲状腺肿护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，45岁，汉族，中学教师，因“颈部增粗伴乏力3个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现颈部对称性增粗，无疼痛、红肿，伴全身乏力、怕冷，活动后易疲劳，夜间睡眠质量下降，未予重视。1周前上述症状加重，出现吞咽时轻微异物感，偶有声音嘶哑，无呼吸困难、吞咽困难，为求系统诊治来院就诊，门诊以“甲状腺肿”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，体重较前增加约3kg（近3个月），大便干结，2-3天1次，小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，无食物及药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，规律作息，饮食偏清淡。家族史：母亲曾患“甲状腺结节”，父亲及兄弟姐妹无甲状腺疾病史。

（二）身体评估

入院查体：T36.2℃，P65次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重68kg，BMI26.56kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤温度偏低，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。

颈部检查：颈部对称，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，表面光滑，无结节，无压痛，随吞咽动作上下活动良好。未闻及血管杂音。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.甲状腺功能检查（2025年9月10日门诊）：促甲状腺激素（TSH）6.89mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.12pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）10.25pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）125.6IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）89.3IU/mL（参考值0-115IU/mL）。

2.甲状腺超声（2025年9月10日门诊）：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，左侧叶大小约4.5-×2.0-×1.8-，右侧叶大小约4.6-×2.1-×1.9-，峡部厚约0.5-，实质回声均匀，未见明显占位性病变，CDFI示甲状腺内血流信号稍丰富。

3.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.生化检查（2025年9月10日门诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。

5.心电图（2025年9月10日门诊）：窦性心律，心率65次/分，心电图大致正常。

（四）医疗诊断与病情分析

结合患者症状、体征及辅助检查结果，医疗诊断为“桥本甲状腺炎伴甲状腺肿（亚临床甲状腺功能减退症）”。病情分析：患者TSH升高，FT4略低于正常范围，TPOAb明显升高，提示桥本甲状腺炎导致甲状腺组织破坏，甲状腺激素合成及分泌减少，反馈性引起TSH升高，出现亚临床甲减表现。甲状腺超声示双侧甲状腺弥漫性肿大，符合桥本甲状腺炎的影像学特征。患者出现的乏力、怕冷、体重增加、大便干结等症状均与甲状腺激素分泌不足有关，颈部增粗为甲状腺肿所致，吞咽异物感及声音嘶哑考虑为甲状腺肿大压迫周围组织引起。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.知识缺乏：与对甲状腺肿及亚临床甲减的疾病知识、治疗方案、用药注意事项不了解有关。

2.营养失调：高于机体需要量与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低，能量消耗减少有关。

3.体温过低：与甲状腺激素分泌不足，机体产热减少有关。

4.便秘：与甲状腺激素分泌不足导致胃肠蠕动减慢有关。

5.焦虑：与颈部增粗影响外观、担