甲状腺炎的护理个案.docxVIP

甲状腺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，38岁，公司职员，因“颈部疼痛伴发热3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者3天前无明显诱因出现颈部疼痛，以甲状腺区域为主，呈持续性胀痛，吞咽时疼痛加剧，伴低热，体温波动在37.5-37.8℃之间，自行服用“布洛芬”后疼痛稍有缓解，但发热症状未改善。1天前颈部疼痛明显加重，体温升至38.5℃，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺炎”收入内分泌科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族中有甲状腺疾病遗传史。

（二）入院查体

体温38.4℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部对称，甲状腺Ⅱ度肿大，左侧叶为主，质地偏硬，压痛明显，表面光滑，未触及结节，随吞咽上下活动。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。提示存在细菌感染可能。

2.甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.8pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）18.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），目前甲状腺功能处于正常范围，但需动态监测。

3.甲状腺相关抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）650IU/ml（参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）420IU/ml（参考值0-115IU/ml），均明显升高，提示自身免疫因素参与。

4.血沉（ESR）：55mm/h（参考值0-20mm/h），显著增快，提示炎症活动期。

5.C反应蛋白（CRP）：35mg/L（参考值0-10mg/L），升高，进一步证实存在炎症反应。

6.甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，左侧叶前后径约2.5-，右侧叶前后径约2.3-，实质回声不均匀，呈“网格状”改变，内可见散在低回声区，CDFI示甲状腺内血流信号稍丰富。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

7.心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。

8.肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均未见明显异常。

（四）病情评估与诊断

根据患者的临床表现（颈部疼痛、发热、甲状腺肿大伴压痛）、辅助检查结果（TPOAb、TgAb升高，血沉、CRP增快，甲状腺超声弥漫性病变），结合患者既往史及家族史，目前初步诊断为“桥本甲状腺炎急性发作期”。同时，患者存在疼痛、发热、乏力、食欲减退等症状，需密切关注病情变化，警惕甲状腺功能异常x（如甲状腺功能亢进或减退）及其他并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与甲状腺炎症刺激有关。

2.体温过高：与甲状腺炎症反应有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、炎症消耗增加有关。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。

5.知识缺乏：缺乏甲状腺炎的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

6.潜在并发症：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺脓肿等。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛症状在3天内明显缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

2.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

3.患者食欲逐渐恢复，住院期间体重无明显下降，营养指标（如白蛋白、血红蛋白）维持在正常水平。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

5.患者及家属能掌握甲状腺炎的疾病相关知识、常用药物的用法用量及注意事项、自我护理要点，出院前能独立完成自我监测（如体温、颈部症状观察）。

6.患者住院期间无并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。

三、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理干预

1.疼痛评估：采用数字评分法