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甲状腺肿物护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师。因“发现颈前肿物3月余，进行性增大1周”于2025年9月10日收入我院甲状腺外科。患者平素体健，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，无家族性遗传病史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年8月25日，经量及性状正常。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意中发现颈前正中线偏左侧有一约“黄豆”大小肿物，无明显疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未予重视。1周前自觉肿物较前增大，约“核桃”大小，伴轻微吞咽异物感，无呼吸困难、饮水呛咳，无怕热、多汗、心悸、手抖，无乏力、畏寒、体重明显变化。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部超声检查提示：甲状腺左叶低回声结节，大小约3.2-×2.1-×1.8-，边界不清，形态不规则，内可见点状强回声，CDFI示内可见丰富血流信号，TI-RADS分类为4B类。门诊以“甲状腺左叶肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显增减。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾行“剖宫产术”，术后恢复良好。否认输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史。配偶及儿子体健，家族中无甲状腺疾病及其他肿瘤病史。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及一约3.0-×2.0-肿物，质硬，边界不清，活动度尚可，无压痛，随吞咽上下移动。甲状腺右叶未触及明显肿物。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.颈部超声（2025年9月10日，我院门诊）：甲状腺左叶大小约4.5-×2.2-×1.9-，右叶大小约4.2-×2.0-×1.8-，峡部厚约0.3-。左叶下极可见一低回声结节，大小约3.2-×2.1-×1.8-，边界不清，形态不规则，纵横比1，内可见多个点状强回声（微钙化），CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号。右叶未见明显异常结节。双侧颈部VI区可见数个淋巴结，较大者约0.8-×0.4-，皮髓质分界清，未见异常血流。提示：甲状腺左叶低回声结节（TI-RADS4B类），双侧颈部VI区淋巴结可见。

2.甲状腺功能检查（2025年9月10日，我院门诊）：促甲状腺激素（TSH）：2.35mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：3.52pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）：12.8pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）：45.2ng/mL（参考值3.5-77ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：15.3IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：20.5IU/mL（参考值0-60IU/mL）。结果提示甲状腺功能正常，相关抗体未见异常。

3.血常规（2025年9月10日，我院门诊）：白细胞计数（WBC）：6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N%）：62.3%（参考值50-70%），红细胞计数（RBC）：4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）：135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）：230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。结果正常。

4.凝血功能检查（2025年9月10日，我院门诊）：凝血酶原时间（PT）：11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）：35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）：16.8秒（参考值16-18秒），纤维蛋白原（FIB）：2.8g/L（参考值2-4g/L）。结果正常。

5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂（2025年9月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶（ALT）：28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）：25U/L（