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甲状腺锥叶代偿性肿大的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“发现颈部肿大伴吞咽异物感3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现颈部轻微肿胀，自觉吞咽时有异物感，无疼痛、声音嘶哑、怕热、多汗、心慌、手抖等不适，未予重视。1周前上述症状加重，颈部肿胀明显，吞咽异物感增强，偶伴进食时梗阻感，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺肿大原因待查”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族性甲状腺疾病史。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等。颈部对称，左侧甲状腺叶未触及明显肿大，右侧甲状腺叶可触及一约2-×1.5-大小结节，质地中等，活动度可，无压痛。甲状腺锥叶明显肿大，可触及一约3-×2-大小肿块，质地偏硬，边界清，活动度尚可，无压痛。未闻及血管杂音。双侧颈部淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常，神经系统检查正常。

2.实验室检查：甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8IU/mL（参考值0-60IU/mL）。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均在正常范围。

3.影像学检查：甲状腺超声检查示：甲状腺右侧叶可见一低回声结节，大小约2.1-×1.6-，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。甲状腺锥叶明显增大，大小约3.2-×2.1-，实质回声均匀，CDFI示其内血流信号稍丰富。左侧甲状腺叶大小形态正常，实质回声均匀，未见明显结节。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。甲状腺CT检查示：甲状腺锥叶体积增大，密度均匀，增强扫描呈均匀强化，与周围组织界限清晰，未见明显侵犯征象。右侧甲状腺叶可见类圆形低密度灶，边界清，增强扫描轻度强化。

4.其他检查：喉镜检查示：双侧声带活动正常，未见明显异常。细针穿刺细胞学检查（FNAC）：右侧甲状腺结节穿刺标本示良性病变，考虑结节性甲状腺肿。甲状腺锥叶穿刺标本示滤泡上皮细胞增生，未见异型细胞，符合代偿性增生改变。

（三）护理评估

1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，甲状腺功能正常，但存在颈部肿大和吞咽异物感，影响进食舒适度。睡眠质量良好，无睡眠障碍。大小便正常，活动能力不受限。

2.心理状态评估：患者因颈部肿大明显，担心自身病情，害怕发生恶变，存在焦虑情绪。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为55分，属于轻度焦虑。同时，患者对疾病相关知识了解较少，存在知识缺乏的问题。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫和儿子对其关心体贴，能给予情感和生活上的支持。单位同事也能给予一定的关心和帮助，社会支持系统良好。

4.营养状况评估：患者身高162-，体重60kg，体重x（BMI）为22.8kg/m2，属于正常体重范围。近3个月体重无明显变化，食欲尚可，但因吞咽异物感，进食速度较慢，偶有进食量减少的情况。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与甲状腺锥叶肿大引起吞咽异物感有关。

2.焦虑：与担心疾病性质及预后有关。

3.知识缺乏：与对甲状腺锥叶代偿性肿大的病因、治疗及护理知识不了解有关。

4.潜在并发症：出血、感染、甲状腺功能异常等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者吞咽异物感有所缓解，能正确描述焦虑情绪的应对方法，掌握疾病的基本相关知识，生命体征平稳，无并发症发生。

2.中期目标（入院4-7天）：患者吞咽异物感明显减轻，焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分降至50分以下，能熟练掌握疾病的治疗及护理要点，积极配合治疗和护理。

3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者吞咽异物感基本消失，焦虑情绪消失，掌握出院后的自我护理方法，定期复查，无并发症发生，生活质量恢复正常。

（三）护理措施计划

1.舒适护理：给予患者半坐卧位，减轻颈部压迫；指导患者进食温凉、细软、易消化的食物，避免辛辣、刺激性及粗糙食物；鼓励患者少量多餐，细嚼慢咽；必要时遵医嘱给予对症处理，缓解吞咽不适。

2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给