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甲纵沟护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，72岁，退休教师，因“双手十指指甲出现纵行沟壑伴变脆6月余，加重1周”于2025年9月10日就诊于我院皮肤科门诊。患者自述近6个月无明显诱因出现双手指甲改变，起初为右手示指指甲出现1条细小纵沟，无疼痛瘙痒，未予重视。随后逐渐累及双手其余指甲，纵沟数量增多、深度加深，指甲质地变脆，易出现远端断裂，近1周因做家务后指甲断裂出血，疼痛明显，影响日常生活，遂来院就诊。患者平素独居，生活能自理，长期从事家务劳动，接触洗涤剂频率较高。否认吸烟、饮酒史，无指甲外伤史及特殊药物使用史。

（二）主诉与现病史

主诉：双手十指指甲纵行沟壑伴变脆6月余，加重1周伴断裂出血。现病史：患者6个月前无明显诱因出现右手示指指甲纵沟，宽约0.5mm，深度约0.3mm，无明显自觉症状。后逐渐蔓延至双手十指，每个指甲出现2-3条纵沟，宽0.3-1.0mm不等，深度0.2-0.5mm，指甲表面失去光泽，质地变脆，远端1/3处易出现分层断裂。近1周患者清洗衣物后，左手中指指甲远端纵沟处断裂，伴少量渗血，*局部疼痛评分3分（NRS评分法），遂来院就诊。发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便规律，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；冠心病病史5年，长期口服阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，预防接种史随当地。个人史：生于本地，退休前为中学教师，无粉尘、化学物质接触史，长期做家务，每日接触洗洁精、洗衣液等洗涤剂约1-2小时。否认家族性遗传疾病史。

（四）身体评估

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

专科评估：双手十指指甲均可见纵行沟壑，呈平行排列，右手示指、中指指甲纵沟最明显，宽约1.0mm，深度约0.5mm，指甲表面粗糙、失去光泽，呈灰白色，质地变脆，远端1/3处可见分层现象。左手中指指甲远端纵沟处有一0.8-×0.3-裂伤，少量渗血，*局部轻度红肿，压痛（+），NRS疼痛评分3分。甲周皮肤干燥，轻度脱屑，无明显红肿、渗液。双手掌皮肤干燥，未见湿疹、真菌感染等表现。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC5.8×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；微量元素检测：钙2.2mmol/L，锌7.5μmol/L（参考值7.6-17.0μmol/L），铁10.5μmol/L，硒1.2μmol/L；甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.5pmol/L，FT412.8pmol/L。

2.病原学检查：取左手中指指甲屑进行真菌镜检及培养，结果均为阴性；梅毒血清学试验（TPPA、RPR）阴性；抗核抗体谱（ANA）阴性。

3.影像学检查：双手X线片未见指骨骨质异常；甲状腺超声未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者双手指甲纵沟伴变脆、断裂，左手中指指甲裂伤出血，疼痛评分3分，影响手部日常活动如穿衣、进食、书写等；糖尿病血糖控制不佳，可能影响指甲修复；高血压、冠心病病情稳定，但需关注药物对皮肤黏膜的影响。

2.心理社会评估：患者因指甲外观改变及疼痛，出现焦虑情绪，担心病情无法好转，影响社交活动；独居生活，缺乏家属照顾，对指甲护理知识了解不足，日常接触洗涤剂等刺激物频率高。

3.疾病认知评估：患者对甲纵沟的病因、治疗及护理知识缺乏，未意识到血糖控制、避免刺激物接触等对病情恢复的重要性。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

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