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假单胞菌性心内膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男，55岁，因“反复发热伴胸闷、气促10天，加重2天”于2025年3月10日入院。患者10天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5-39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现胸闷、气促，活动后加重，休息后稍缓解，无胸痛、咯血。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。2天前上述症状加重，体温持续高达40.2℃，胸闷、气促明显，夜间不能平卧，遂来我院急诊就诊，急诊以“感染性心内膜炎？”收入心血管内科。患者既往有“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”病史15年，未规律治疗；有“2型糖尿病”病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L）；否认高血压、冠心病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院身体评估

体温39.9℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺底为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，可触及震颤，心界向左下扩大。心率128次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，同时可闻及舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白105g/L，血小板计数220×10?/L。C反应蛋白（CRP）180mg/L，降钙素原（PCT）12.5ng/mL。血沉（ESR）85mm/h。血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素25.6μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，肌酐115μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血糖9.8mmol/L（空腹），钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L。血培养：入院后连续3次外周静脉血培养，均培养出铜绿假单胞菌，药敏试验结果显示对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南西司他丁钠敏感，对庆大霉素耐药。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，双肺中下野可见斑片状模糊阴影，心影增大，呈“梨形心”改变，心胸比0.62。心脏超声：二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口面积1.2-2，呈重度狭窄，瓣叶活动受限，收缩期可见大量反流信号（反流面积4.5-2），左心房扩大（前后径55mm），左心室舒张末期内径58mm，射血分数48%；主动脉瓣未见明显异常；右心房、右心室轻度扩大；心包腔内可见少量液性暗区（最大深度5mm）；二尖瓣瓣叶上可见多个大小不等的赘生物，最大约8mm×6mm，附着于瓣叶边缘，活动度可。腹部超声：肝大（右叶最大斜径155mm），肝实质回声均匀，门静脉内径13mm；胆囊、胰腺、脾未见明显异常；双肾大小形态正常，实质回声均匀。

（四）入院诊断

1.感染性心内膜炎（急性，铜绿假单胞菌感染）；2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄（重度）伴关闭不全（重度）；3.心功能不全（心功能Ⅳ级，NYHA分级）；4.2型糖尿病；5.肺部感染；6.肝功能不全（轻度）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体温过高：与铜绿假单胞菌感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损：与心功能不全导致肺淤血、肺部感染有关。3.心输出量减少：与瓣膜病变、赘生物形成导致心功能不全有关。4.营养失调：低于机体需要量：与感染消耗增加、食欲下降有关。5.有受伤的风险：与赘生物脱落引起栓塞有关。6.焦虑：与病情严重、担心预后有关。7.知识缺乏：与对疾病的认识不足、治疗及护理配合知识缺乏有关。8.潜在并发症：心力衰竭加重、感染性休克、脑栓塞、肾栓塞、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：（1）患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃），发热症状缓解。（2）患者胸闷、气促症状减轻，呼吸频率恢复正常（12-20次/分），血氧饱和度维持在95%以上。（3）患者心率、血压稳定在正常范围，心功能不全症状得到控制。（4）患者食欲改善，能摄入足够的营养，体重无明显下降。（5）患者未发生栓塞等并发症。（6）患