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假膜性肠炎[难辨梭状芽孢杆菌肠炎]的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，78岁，因“反复腹泻伴腹痛3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制尚可；有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压波动在130-145/80-90mmHg；1月前因“社区获得性肺炎”在外院住院治疗，期间予头孢哌酮舒巴坦钠（3gq8h）静脉滴注10天，出院后5天出现腹泻症状。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现腹泻，初始为黄色稀便，每日3-4次，伴下腹部隐痛，呈阵发性，无恶心、呕吐，无发热、寒战。自行口服“蒙脱石散”后症状无明显缓解，1天前腹泻次数增至每日8-10次，粪便呈黄绿色水样便，夹杂少量黏液，腹痛加剧，呈持续性胀痛，伴乏力、食欲减退，无里急后重感，无便血。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%；粪便常规：白细胞（++），红细胞（-）；粪便难辨梭状芽孢杆菌毒素A/B检测（胶体金法）阳性。急诊以“假膜性肠炎”收入我科。

（三）体格检查

T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约12次/分。肛门直肠指检：未触及异常肿块，指套退出时见黄绿色黏液，无血迹。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/mL；粪便常规（2025-09-10急诊）：外观黄绿色水样便，白细胞（++），红细胞（-），潜血试验（±）；粪便难辨梭状芽孢杆菌毒素A/B检测（胶体金法）阳性；血生化（2025-09-10急诊）：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐88μmol/L，白蛋白32g/L，总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-09-10急诊）：未见膈下游离气体，小肠可见少量积气，结肠袋清晰，未见明显液平。腹部CT（2025-09-10住院）：结肠肠壁轻度增厚，以乙状结肠、直肠为主，肠腔内可见少量积液，未见明显肿块及穿孔征象，腹腔内未见积液。

（五）护理评估

1.营养状况：患者食欲减退，近3天进食量明显减少，每日约200-300g，白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L），存在轻度营养不良风险。

2.皮肤状况：患者腹泻次数多，粪便刺激肛周皮肤，目前肛周皮肤黏膜轻度发红，无破损、糜烂。

3.心理状况：患者因腹泻、腹痛症状明显，担心病情严重程度，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。

4.自理能力：患者乏力明显，如厕、洗漱等日常生活活动需部分协助，Barthelx评分65分（中度依赖）。

5.疾病认知：患者及家属对假膜性肠炎的病因、治疗及护理知识缺乏，不清楚抗生素使用与疾病的关系。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.腹泻：与难辨梭状芽孢杆菌感染导致肠道黏膜炎症、分泌增加有关。

2.腹痛：与肠道黏膜炎症刺激、肠道蠕动加快有关。

3.体液不足的风险：与腹泻导致体液丢失过多、摄入不足有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与腹泻、食欲减退导致营养摄入不足有关。

5.皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻、粪便刺激肛周皮肤有关。

6.焦虑：与疾病症状明显、担心病情预后有关。

7.知识缺乏：与对假膜性肠炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者腹泻症状得到控制，腹泻次数减少至每日≤2次，粪便性状恢复为成形软便。

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