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假肉瘤性纤维瘤病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，农民，因“发现右肩部肿物进行性增大6个月，伴*局部隐痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。月经规律，孕2产1，子女健康。否认吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无意中发现右肩部有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，活动不受限，未予重视。此后肿物逐渐增大，至入院前已增至拳头大小（约8-×7-×5-），近1周出现*局部隐痛，呈持续性，夜间稍明显，活动时疼痛略有加重，无发热、寒战，无肢体麻木、无力，无皮肤破溃、渗液。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行右肩部超声检查提示：右肩部肌层内混合回声肿块，大小约7.8-×6.9-×4.8-，边界尚清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。门诊以“右肩部软组织肿物性质待查”收入我科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右肩部可见一隆起性肿物，大小约8-×7-×5-，质地硬，边界尚清，活动度差，与周围组织无明显粘连，*局部皮肤温度正常，无红肿、破溃，压痛（+），无放射痛。右上肢感觉、运动正常，末梢血运良好，桡动脉搏动有力。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.1ng/mL，甲胎蛋白1.8ng/mL，糖类抗原12518U/mL，糖类抗原19922U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：右肩部超声（2025年3月9日，门诊）：右肩部肌层内混合回声肿块，大小约7.8-×6.9-×4.8-，边界尚清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，提示软组织实性肿物，性质待查。右肩部MRI（2025年3月10日，入院后）：右肩部冈上肌、冈下肌间隙内可见不规则软组织肿块影，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描明显不均匀强化，大小约8.0-×7.1-×5.0-，邻近骨质未见明显破坏，肌肉组织受压移位，提示右肩部软组织肿瘤性病变，考虑纤维源性肿瘤可能。胸部CT（2025年3月11日）：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液，提示胸部未见明显异常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后于2025年3月12日行右肩部肿物穿刺活检术，病理结果（病理号：2025-P12345）：镜下见增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞，细胞形态温和，核分裂象少见，伴有胶原纤维增生及慢性炎细胞浸润，免疫组化：Vimentin（+），SMA（部分+），Desmin（-），Ki-67（约5%+），CD34（-），S-100（-），CK（-），符合假肉瘤性纤维瘤病改变。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，右肩部肿物伴隐痛，疼痛评分3分（NRS评分法），睡眠质量尚可，食欲正常，二便通畅。右上肢感觉、运动功能正常，末梢血运良好。

2.心理社会评估：患者因肿物进行性增大且性质不明，入院后存在焦虑情绪，担心肿物为恶性肿瘤及手术效果，对疾病相关知识了解较少。家属对患者关心支持，经济状况良好，能承担治疗费用。

3.营养状况评估：患者BMI24.2kg/m2，营养中等，实验室检查血红蛋白、白蛋白等指标正常，无营养不良风