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假性球麻痹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“吞咽困难、饮水呛咳2周，加重伴言语不清3天”于2025年9月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；脑梗死病史5年，遗留右侧肢体肌力4级，日常生活能部分自理。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）入院病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。

2.神经系统查体：神志清楚，言语不清，呈构音障碍，语速缓慢，咬字不清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视及眼震。额纹对称，双侧眼睑闭合有力。鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，示齿口角无偏斜。双侧软腭上抬无力，悬雍垂居中，咽反射减弱（左侧较右侧明显），吞咽动作迟缓，饮水时呛咳明显。伸舌居中，舌肌无萎缩及震颤。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常。双侧腱反射对称引出，病理征未引出。感觉系统检查未见明显异常，共济运动协调。

3.辅助检查：

（1）头颅MRI（2025年9月8日，外院）：双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗死，部分病灶陈旧性；脑白质疏松；脑萎缩。

（2）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

（3）血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。

（4）吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患者取坐位，饮用30ml温水，过程中出现明显呛咳，分级为Ⅳ级；吞咽功能分级（SSA）评分32分，提示重度吞咽功能障碍。

（5）语言功能评估：采用西方失语症成套测验（WAB），患者自发言语为非流畅性，语量少，表达困难，听理解能力基本正常，命名能力轻度受损，复述能力中度受损，失语症商（AQ）65分，考虑构音障碍合并轻度表达性失语。

（6）营养风险评估：采用NRS-2002营养风险筛查x，患者因吞咽困难进食减少约50%，持续2周，营养风险评分3分，存在中度营养风险。

（7）肺部CT（2025年9月10日，本院）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。

（三）入院诊断

1.假性球麻痹（双侧多发腔隙性脑梗死所致）

2.多发性腔隙性脑梗死（急性期？陈旧性）

3.高血压病2级（很高危组）

4.2型糖尿病

5.构音障碍

6.重度吞咽功能障碍

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.有窒息的风险：与吞咽功能障碍导致饮水、进食呛咳有关。

2.有肺部感染的风险：与吞咽功能障碍致误吸、咳嗽反射减弱有关。

3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少、摄入不足有关。

4.语言沟通障碍：与构音障碍、假性球麻痹所致言语不清有关。

5.焦虑：与疾病导致生活质量下降、担心预后有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对假性球麻痹的疾病知识、康复训练方法不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或活动减少、营养摄入不足有关（目前患者可部分自理，风险较低）。

（二）护理目标

1.患者住院期间无窒息发生，吞咽功能逐渐改善，洼田饮水试验分级提升至Ⅱ级及以上，SSA评分降至20分以下。

2.患者住院期间无肺部感染发生，体温维持正常，血常规、肺部CT无感染征象。

3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上，NRS-2002营养风险评分降至2分以下。

4.患者语言沟通能力逐渐改善，能进行简单的日常交流，构音清晰度提高。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有合理认知。

6.患者及家属掌握假性球麻痹的疾病知识、吞咽及语言康复训练方法，能独立完成居家康复训练。

7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施计划

针对上述护理问题和目标，制定为期4周的阶段性护理措施计划，分为急性期（入院1-7天）、康复期（入院8-21天）、巩固期（入院22-2