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假性室壁瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛4小时，加重伴呼吸困难1小时”于2025年6月10日15:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日11:30无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、胸闷，疼痛放射至左肩背部，无恶心呕吐、头晕黑矇。自行舌下含服“硝酸甘油0.5mg”后症状无缓解，遂拨打120急救。急救途中患者胸痛加重，出现呼吸困难，烦躁不安，血氧饱和度降至88%（鼻导管吸氧3L/min），急诊行心电图检查提示“急性广泛前壁心肌梗死”，予“吗啡5mg肌注”“阿司匹林300mg嚼服”“氯吡格雷300mg口服”后急送我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呼吸急促，痛苦面容。

（三）身体评估

T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%（面罩吸氧5L/min）。身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，端坐呼吸，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动弥散，心界向左下扩大。心率112次/分，律齐，心音低钝，P?＞A?，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-06-1012:10）：窦性心动过速，心率110次/分，V?-V?导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV。

2.心肌酶谱（2025-06-1013:00）：肌酸激酶（CK）2860U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）320U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Myo）180ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）35ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

3.血常规（2025-06-1014:00）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.生化检查（2025-06-1014:00）：谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶180U/L（参考值0-40U/L），血肌酐95μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖11.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L）。

5.凝血功能（2025-06-1014:30）：凝血酶原时间13.5s（参考值11-14s），国际标准化比值（INR）1.15（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-35s），纤维蛋白原4.2g/L（参考值2-4g/L）。

6.床旁心脏超声（2025-06-1016:00）：左心室舒张末期内径65mm（参考值35-55mm），左心室射血分数35%（参考值50-70%），室间隔及左心室前壁、前间壁运动消失，左心室心尖部可见一囊状无回声区，大小约35mm×28mm，与左心室腔相通，破口直径约8mm，囊壁由心包及血栓构成，考虑假性室壁瘤形成；二尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流。

7.胸部CT（2025-06-1017:00）：双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺淤血伴轻度肺水肿；心影增大，左心室心尖部可见囊袋状突起，符合假性室壁瘤表现。

（五）诊断与病情分级

诊断：1.急性广泛前壁心肌梗死（ST段抬高型）；2.左心室假性室壁瘤（心尖部）；3.急性左心衰竭（Kill-分级Ⅲ级）；4.高血压病3级（很高危组）；5.2型糖尿病。

病情评估：患者目前存在急性心肌梗死并发假性室壁瘤，伴急性左心衰竭，病情危重，假性室壁瘤有破裂风险，随时可能出现心源性休克、猝死等危及生命的情况。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血坏死、假性室壁瘤牵拉有