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假性延髓麻痹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“吞咽困难、构音不清2天，加重伴饮水呛咳1天”于2025年9月10日收入我院神经内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。

（二）现病史

患者2天前无明显诱因出现吞咽固体食物时费力，进食速度减慢，伴说话含糊不清，声音嘶哑，无头晕、头痛，无肢体麻木无力，无恶心呕吐，无饮水呛咳。家属未予重视，未及时就医。1天前患者进食米粥时出现明显饮水呛咳，汤水从口角漏出，无法顺利吞咽，说话声音进一步减弱，呈“构音障碍”表现，偶有咳嗽咳痰，痰液黏稠不易咳出。为求进一步诊治，家属送至我院急诊，急诊行头颅CT检查示：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松。急诊以“脑梗死，假性延髓麻痹？”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，近2天体重下降约1kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。意识清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，舌肌无萎缩，双侧软腭上抬无力，咽反射减弱，吞咽动作不协调。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，感觉系统检查未见异常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-09-10）：双侧基底节区可见多发斑点状低密度影，边界欠清，脑沟、脑回增宽，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。提示双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，脑萎缩。头颅MRI+DWI（2025-09-11）：双侧基底节区、放射冠区可见多发点片状长T1、长T2信号影，DWI序列上部分病灶呈高信号，提示急性脑梗死病灶；脑白质区可见弥漫性稍长T2信号影，脑沟增宽，脑室系统轻度扩大。

3.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验评估吞咽功能，患者取坐位，饮30ml温水，观察饮水过程：患者饮水时出现明显呛咳，水从口角漏出，无法一次性饮完，需分多次饮用，且饮后仍有咳嗽，评估结果为Ⅳ级（重度吞咽困难）。采用吞咽功能分级x（SSA）评估：第一阶段（临床检查）：意识清楚，能配合，唇运动欠灵活，舌运动正常，软腭上抬无力，咽反射减弱，发声嘶哑，评18分；第二阶段（3ml水吞咽）：吞咽动作不协调，出现呛咳，评8分；第三阶段（50ml水吞咽）：吞咽困难明显，呛咳频繁，无法完成，评15分；总分为41分，提示重度吞咽功能障碍。

4.构音障碍评估：采用Frenchay构音障碍评估法，从反射、呼吸、唇、舌、颌、软腭、喉、言语八个方面评估：反射方面，咳嗽反射减弱，吞咽反射减弱；呼吸方面，呼吸控制稍差，说话时气短；唇运动：闭唇无力，唇音（b、p、m）发音不清；舌运动：舌抬高、后缩稍差，舌音（d、t、n）发音欠清；颌运动正常；软腭运动：软腭上抬无力，鼻音过重；喉运动：发声嘶哑，音调降低；言语：说话速度慢，发音含糊，语句不连贯。综合评估为中度