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完整ICU诊疗指南

引言

重症加强护理病房（IntensiveCareUnit,ICU）是医院中集中收治危重症患者，运用先进的医疗技术和精密的监测设备，实施全面、连续、动态监测与强化治疗的特殊科室。其核心目标在于为患者提供生命支持，预防和治疗多器官功能障碍综合征（MODS），最大限度地挽救生命，改善预后。本指南旨在为ICU临床工作者提供一套系统、规范且实用的诊疗思路与操作框架，强调以患者为中心，基于循证医学证据，结合临床经验，实施个体化治疗。

第一章：ICU患者的收治与评估

1.1ICU收治标准与转入流程

ICU的收治应基于患者的病情严重程度、潜在器官功能障碍风险以及对高级生命支持的需求。通常包括但不限于：严重创伤、大手术后需严密监测者、各种原因导致的休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重感染与脓毒症、急性脑功能障碍（如昏迷、脑卒中）、严重心律失常、急性肾功能衰竭需血液净化治疗等。

转入流程应高效顺畅，包括转出科室医师与ICU医师的充分沟通（病情、诊断、已行治疗、实验室检查结果），ICU床位协调，转运途中的生命体征监测与支持措施保障。

1.2初始评估与稳定

患者入ICU后，首要任务是快速评估并稳定其生命体征。采用ABCDE法则进行系统评估：

*A(Airway-气道)：评估气道是否通畅，有无舌根后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等。必要时建立人工气道（如气管插管）。

*B(Breathing-呼吸)：评估呼吸频率、幅度、氧合状态（SpO2、动脉血气）。观察胸廓起伏、听诊呼吸音。对于呼吸衰竭患者，及时给予氧疗，必要时启动机械通气。

*C(Circulation-循环)：评估心率、血压、心律、外周灌注（皮肤温度、色泽、毛细血管再充盈时间、尿量）。建立至少两条可靠的静脉通路，积极处理休克，维持有效循环血容量和组织灌注。

*D(Disability-神经功能障碍)：采用Glasgow昏迷评分（GCS）评估意识状态，检查瞳孔大小、对光反射，初步判断神经系统损伤程度。

*E(Exposure-暴露与环境)：充分暴露患者以全面查体，排除隐匿性损伤或感染灶，同时注意保暖，避免体温过低。

在初始评估过程中，应同时进行必要的实验室检查（如血常规、生化、凝血功能、动脉血气）和影像学检查（如床旁X线胸片、超声）。

1.3全面系统评估

在患者生命体征初步稳定后，进行更为详细的病史采集和体格检查，结合辅助检查结果，明确诊断，评估各器官功能状态，制定个体化治疗方案。重点关注：

*病史：现病史、既往史、手术史、过敏史、用药史。

*体格检查：全面细致，尤其注意心肺腹部体征、神经系统体征、皮肤黏膜改变。

*辅助检查：动态监测血常规、生化指标、凝血功能、感染标志物、动脉血气、心电图、影像学检查等。

第二章：呼吸功能监测与支持

2.1呼吸功能监测

常规监测包括：呼吸频率、节律、SpO2、潮气量、气道压力、分钟通气量。动脉血气分析是评估氧合与通气状态的金标准，可反映PaO2、PaCO2、pH值、碳酸氢根等。对于机械通气患者，还需监测呼吸力学参数（如气道阻力、肺顺应性）。

2.2氧疗与无创通气

对于轻中度低氧血症患者，可首先给予鼻导管或面罩吸氧。若氧疗效果不佳，或存在呼吸窘迫、早期呼吸衰竭表现，可考虑无创正压通气（NIV），其能避免气管插管相关并发症，但需严格掌握指征与禁忌证，并密切监测患者耐受情况及治疗反应。

2.3人工气道建立与管理

当患者出现严重低氧血症、高碳酸血症、气道保护能力丧失（如昏迷）或气道梗阻时，需建立人工气道。最常用的是经口气管插管。插管后应确认导管位置（听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏、ETCO2监测、床旁胸片）。

人工气道管理包括：妥善固定、气囊压力监测（维持适当压力，避免黏膜损伤和漏气）、气道湿化、吸痰（严格无菌操作，避免过度吸痰导致气道黏膜损伤和缺氧）、预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化措施。

2.4机械通气的应用与撤离

机械通气的目的是维持适当的气体交换，减轻呼吸肌负荷，为治疗原发病争取时间。

*通气模式选择：根据患者病情和自主呼吸能力选择，如控制通气（CMV）、辅助控制通气（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等。近年来，保护性肺通气策略（小潮气量、适当PEEP）在ARDS患者中得到广泛应用。

*参数设置与调整：依据患者体重、病情、血气分析结果进行个体化设置，并动态调整。

*撤机评估与流程：当原发病得到控制，病情稳定后，应每日评估撤机可能性。通过自主呼吸试验（SBT）评估患者的自主呼吸能力，成功后可考虑拔除气管插管。

第三章：循环功能监测与支持

3.1循环功能监测

包括无创监测（心