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供应室感控自查报告

供应室感控自查报告

一、前言

供应室作为医院感染控制的核心部门，承担着医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌及发放工作，其感控质量直接关系到医疗安全与患者健康。为严格落实《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等要求，强化供应室感控管理，降低医院感染风险，我院供应室于2023年10月10日-10月20日开展全面感控自查，现将自查情况报告如下：

二、自查范围与方法

（一）自查范围

覆盖供应室全流程，包括：环境分区管理（去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区）、物品清洗消毒流程、灭菌质量监测、无菌物品储存与发放、人员防护与培训、医疗废物处理、设备维护等7个关键环节。

（二）自查方法

1.现场检查：实地查看各区域布局、清洁消毒执行情况、物品存放规范等；

2.记录查阅：追溯清洗消毒机运行记录、灭菌监测记录、物品发放追溯记录、培训考核记录等2023年1月-10月完整资料；

3.采样检测：委托院感科对空气、物体表面、手卫生、灭菌物品进行微生物采样检测；

4.人员访谈：随机抽查10名工作人员（含新员工、在岗人员），了解操作规范掌握情况；

5.设备核查：检查清洗消毒机、灭菌器等设备运行参数及维护记录。

三、自查结果

（一）环境管理

供应室严格实行“三区划分”（去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区），各区标识清晰，人员、物品流向单向流动，逆流现象。

1.清洁消毒执行情况：

-各区域每日2次环境清洁（含地面、物体表面），使用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，去污区每日结束后终末消毒；

-空气消毒：各区域安装紫外线灯（强度≥70μW/cm2），每日定时消毒2次（每次≥30分钟），检查包装区、无菌物品存放区additionally配备动态空气消毒机；

-物体表面监测：全年共采样360份（含台面、仪器、货架等），合格率97.8%（8份不合格，主要为去污区清洗槽周边菌落数超标，最高达15CFU/cm2，标准≤10CFU/cm2）；

-空气监测：全年采样48份（每区域每月1次），合格率95.2%（2份不合格，均为去污区菌落数超标，最高为220CFU/cm3，标准≤200CFU/cm3）。

2.区域管理问题：

-去污区部分器械转运容器密闭不严，存在交叉污染风险；

-无菌物品存放区偶尔有非工作人员进入（如外勤人员临时取物），未严格执行出入登记制度。

（二）物品清洗与消毒流程

严格执行“预处理-清洗-漂洗-消毒-干燥”流程，重点管腔器械、精密器械清洗质量。

1.清洗消毒机运行情况：

-共有清洗消毒机3台（chamber型2台、隧道式1台），全年运行1200锅次，自动监测报警5次（均为水温＜50℃，触发温度传感器报警），经人工调整参数后复测合格；

-清洗效果监测：采用ATP生物荧光检测法，全年检测300件器械（含手术器械、腔镜器械等），合格率93.3%（20件不合格，其中管腔器械12件、关节器械5件、其他3件），主要原因为：管腔器械内壁残留有机物（ATP值＞150RLU，标准≤100RLU）、器械轴节未充分打开。

2.手工清洗情况：

-对不耐热、精密器械采用手工清洗，全年手工清洗器械约500件，使用多酶清洗液（按1:200比例配制），浸泡时间≥5分钟，但抽查发现3件器械因刷洗不彻底，齿槽处残留血渍。

（三）灭菌质量管理

灭菌供应室核心环节，压力蒸汽灭菌器、低温灭菌设备（环氧乙烷）全年运行规范，监测数据完整。

1.压力蒸汽灭菌器：

-共有3台（脉动真空式2台、下排气式1台），全年运行800锅次，主要用于普通手术器械、敷料灭菌；

-物理监测：每锅次自动打印温度、压力、时间曲线，合格率100%（温度波动范围132-134℃，压力0.21-0.22MPa，时间≥4分钟）；

-化学监测：每锅次包内、包外化学指示卡监测，合格率100%（指示卡变色均匀，达到标准色）；

-生物监测：每周1次（嗜热脂肪芽孢杆菌菌片），全年52次，合格率91.7%（48次合格，1次阳性，3次疑似阳性）；

-阳性案例：2023年5月，1锅次手术器械生物监测培养阳性，经追溯原因为：装载时器械包重叠堆积，影响蒸汽穿透；

-疑似阳性案例：2023年8月、10月各1次，复测后阴性，考虑为生物指示剂储存不当（未严格冷藏）。

2.低温灭菌设备：

-环氧乙烷灭菌器1台，全年运行200锅次（用于腔镜、高分