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团体门（急）诊医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或者

其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与

保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子

形式。

第二条本合同的被保险人应为出生满30天（不含第30天）至65周岁（含65周

岁）、符合本合同约定的特定团体成员；经保险人书面同意，特定团体成员的配偶、子女、

父母也可作为本合同的被保险人。本合同所称“特定团体”指法人、非法人组织以及其他

不以购买保险为目的而组成的团体。在本合同签发时被保险人不得少于3人。

第三条本合同的投保人应为对被保险人有保险利益的法人、非法人组织及其他不

以购买保险为目的而组成的团体。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人

或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特

定团体中的自然人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之

日起一定期限为等待期，等待期期限由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单中载明。

投保人为被保险人续保本保险无等待期。

在等待期内，被保险人非因意外伤害事故发生门诊或者急诊的，保险人不负责承担赔

偿门（急）诊医疗保险金的责任。

被保险人因遭受意外伤害事故发生门诊或者急诊的，保险责任无等待期。

第六条在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故或在等待期后经中华人

民共和国境内医院确诊罹患疾病，并经医生诊断必须进行必要的门（急）诊治疗的，保险

人对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必需且合理的门

（急）诊（不包括急诊留院观察期）医疗费用（以下简称“门（急）诊医疗费用”），扣除

保险单载明的免赔额后，按约定的赔付比例赔偿门（急）诊医疗保险金。

在本合同保险期间内，保险人对每一被保险人承担的单次门（急）诊医疗保险金的责

任以保险单载明的每一被保险人的单次门（急）诊医疗保险金额为限，对每一被保险人承

担的累计门（急）诊医疗保险金的责任以保险单载明的每一被保险人的累计门（急）诊医

疗保险金额为限，保险人根据本合同向同一被保险人累计赔偿的金额达到保险单上载明的

累计门（急）诊医疗保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。每一被保险人的

累计门（急）诊医疗保险金额根据该被保险人的单次门（急）诊医疗保险金额及累计赔偿

次数确定。

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免赔额、赔付比例、累计赔偿次数由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单中

载明。

第七条补偿原则和赔付标准

（一）本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他

途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、

保险人在内的任何商业保险机构、其他政府机构或者社会福利机构等）获得医疗费用补偿，

保险人仅对被保险人实际发生的、属于当地社会基本医疗保险目录范围内的医疗费用，扣

除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。被保险人的社保卡个人账户

部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

（二）若被保险人以参加社会基本医疗保险身份或者公费医疗身份就诊结算的，对于

被保险人发生的本合同责任范围内的门诊或者急诊医疗费用，保险人在扣除本合同约定的

免赔额后，按保险单载明的赔偿比例A赔偿；

（三）若被保险人未以参加社会基本医疗保险身份或者公费医疗身份就诊并结算的，

对于被保险人发生的本合同责任范围内的门诊或者急诊医疗费用，保险人在扣除本合同约

定的免赔额后，按保险单载明的赔偿比例B赔偿；

上述赔偿比例A、赔偿比例B由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。