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2025家庭医生签约服务团队技能培训结业测试及答案

一、基础知识测试

1.家庭医生签约服务中，“基本医疗+公共卫生+健康管理”三位一体服务模式的具体内涵是什么？

答案：基本医疗指为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，包括门诊、出诊、预约转诊等；公共卫生指落实国家基本公共卫生服务项目，如居民健康档案管理、健康教育、预防接种等；健康管理指针对不同人群（如高血压、糖尿病患者、老年人、孕产妇等）制定个性化健康管理方案，包括风险评估、行为干预、用药指导及随访监测。三者需有机融合，通过连续性、综合性服务提升居民健康水平。

2.2025年家庭医生签约服务质量提升的核心指标包括哪些？请列举5项并说明具体要求。

答案：（1）重点人群签约率：65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者等重点人群签约率不低于85%，其中高血压、糖尿病患者规范管理率需同步达到75%以上；（2）履约率：年度服务协议完成率不低于90%，服务记录完整率100%；（3）居民满意度：通过问卷调查或电话随访，满意度需≥90%；（4）电子健康档案动态更新率：签约居民电子健康档案年度更新次数≥4次（或根据健康状况调整），重点人群更新频率每月至少1次；（5）双向转诊占比：通过家庭医生转诊至上级医院的患者占签约居民就诊量的比例≥15%，上级医院下转患者接收率≥90%。

3.签约服务中，居民健康档案的“动态管理”应遵循哪些原则？

答案：（1）及时性原则：新增签约居民需在7个工作日内完成首次健康档案建立；已签约居民健康状况变化（如确诊新疾病、住院治疗、用药调整等）需在3个工作日内更新档案；（2）准确性原则：信息采集需通过面对面访谈、体格检查、辅助检查等多途径验证，避免主观臆断；（3）隐私保护原则：档案信息仅限签约服务团队内部使用，电子档案需设置分级访问权限，纸质档案需专柜上锁保管；（4）连续性原则：跨机构转诊时，需通过区域健康信息平台同步推送档案摘要（包括主要病史、用药、过敏史等），确保服务衔接。

4.家庭医生签约服务包中，“基础包”与“个性包”的服务内容区分依据是什么？请各举3项具体服务。

答案：区分依据为服务对象的普遍性需求与个性化需求：基础包面向全体签约居民，提供国家规定的基本公共卫生服务和常规医疗服务；个性包针对特定人群（如慢性病患者、失能老人、孕产妇等）的特殊需求，提供定制化服务。

基础包示例：①年度健康体检（含身高、体重、血压、血糖等基础指标）；②健康教育（每季度1次主题讲座或一对一指导）；③预约优先就诊（签约居民在签约机构门诊优先挂号）。

个性包示例：①高血压患者动态血压监测（每月1次上门测量+数据分析）；②失能老人居家护理（包括压疮预防、康复训练指导）；③孕产妇孕产期心理评估（孕早期、孕中期、产后42天各1次专业量表测评）。

二、技能操作测试

1.请简述为65岁男性签约居民测量血压的规范流程（需包含环境准备、体位要求、操作步骤及结果判读）。

答案：（1）环境准备：选择安静、温度适宜（20-26℃）的房间，避免噪音干扰；测量前30分钟内禁止吸烟、饮酒或剧烈运动，静坐5分钟以上。（2）体位要求：被测者取坐位，背部有支撑，双脚平放地面，上臂与心脏处于同一水平（坐位时平第四肋，卧位时平腋中线）；袖带中心对准肱动脉，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜。（3）操作步骤：①使用经校准的电子血压计（或水银柱血压计）；②首次测量需测双上臂血压，以较高一侧作为后续测量的参考；③连续测量2次，间隔1-2分钟，取平均值（若两次差值＞5mmHg，需测第3次，取后两次平均值）。（4）结果判读：正常血压为收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg；正常高值为120-139/80-89mmHg；高血压为≥140/90mmHg（需非同日3次测量确认）。

2.针对签约的2型糖尿病患者（男性，58岁，空腹血糖8.2mmol/L，BMI28.5kg/m2，服用二甲双胍0.5gtid），请设计用药指导与生活方式干预的具体方案（需包含药物依从性教育、运动建议、饮食控制要点）。

答案：（1）药物依从性教育：①解释二甲双胍的作用（减少肝糖输出、提高胰岛素敏感性）及常见副作用（胃肠道反应，如恶心、腹泻），告知随餐服用可减轻不适；②强调漏服处理原则：若漏服时间＜2小时，补服原剂量；若接近下次服药时间，跳过漏服剂量，不可加倍；③提醒定期监测肝肾功能（每6个月1次）及血常规（每3个月1次）。（2）运动建议：①每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），每次30分钟以上，可分2-3次完成；②结合抗阻运动（如举哑铃、深蹲），每周2-3次；③避免空腹运动（建议餐后1小时开始），运动时随身携带糖果或饼干，预防低血糖；④监测运动前后血糖