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曲霉菌病临床诊疗指南解读

曲霉菌病作为一种由曲霉属真菌引起的感染性疾病，因其较高的发病率、病死率以及诊疗的复杂性，一直是临床感染领域关注的重点。近年来，随着免疫功能低下人群的扩大、抗真菌药物的研发进展以及诊断技术的提升，国内外相关诊疗指南也适时进行了更新。本文旨在对最新版曲霉菌病临床诊疗指南的核心内容进行解读，以期为临床实践提供更为精准和前沿的指导。

一、流行病学与高危因素：更广泛的疾病谱认知

最新指南在流行病学部分强调，曲霉菌病的高危人群已不再局限于传统认知中的深度免疫抑制患者。虽然血液系统恶性肿瘤接受化疗者、造血干细胞移植受者、实体器官移植受者仍是侵袭性曲霉病（IA）的高发人群，但长期使用糖皮质激素（尤其是高剂量）、自身免疫性疾病接受生物制剂治疗者、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者、肝衰竭或慢性肾病患者等，发生曲霉感染的风险亦显著增加，值得临床高度警惕。

指南特别指出，过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）和慢性肺曲霉病（CPA）在慢性肺部疾病患者中的检出率有所上升，其临床表现往往不典型，易与基础疾病本身混淆，导致延误诊断。因此，对于存在持续呼吸道症状、影像学异常且常规治疗效果不佳的慢性肺部疾病患者，应考虑曲霉相关疾病的可能。

二、诊断策略：强调多维度整合与技术革新

（一）生物标志物检测的优化应用

指南进一步明确了血清和支气管肺泡灌洗液（BALF）中半乳甘露聚糖（GM）检测的价值。对于IA高危患者，建议动态监测血清GM水平，其连续阳性或滴度升高较单次阳性更具诊断意义。BALFGM检测的敏感性和特异性均较高，尤其对于疑似肺部IA的患者，应积极获取BALF标本进行检测。

β-D-葡聚糖（BG）检测由于其对多种真菌均有反应，特异性相对较低，指南建议其作为IA诊断的辅助指标，而非独立诊断依据，通常与GM检测联合应用以提高诊断效能。

（二）影像学诊断的精细化解读

胸部高分辨率CT（HRCT）仍是曲霉病诊断和病情评估的关键工具。指南详细描述了IA的特征性影像学表现，如早期的“晕轮征”、中期的“空气新月征”以及后期的“空洞形成”等。但需注意，这些典型征象并非IA所特有，且在不同病程阶段表现各异。对于疑似ABPA或CPA的患者，HRCT可显示中心性支气管扩张、黏液嵌塞、结节、实变、空腔等改变，结合临床有助于诊断。

（三）微生物学诊断的标准化与分子生物学技术的融入

传统的真菌培养和镜检仍是诊断曲霉病的金标准，但其敏感性不高，耗时较长。指南强调，对于临床标本，应规范操作，提高培养阳性率。同时，曲霉属菌种鉴定对于指导治疗和判断预后具有重要意义，推荐采用质谱或分子生物学方法进行精确鉴定。

聚合酶链反应（PCR）技术，尤其是实时定量PCR，在曲霉病的早期诊断中展现出良好前景。指南建议，在有条件的实验室，可将BALF或血液曲霉DNAPCR检测作为IA诊断的重要补充手段，其结果需结合临床综合判断。

三、治疗策略：基于循证的个体化选择

（一）抗真菌药物的选择与优化

1.侵袭性曲霉病（IA）：伏立康唑依然是IA治疗的一线首选药物，其具有广谱、强效、中枢穿透力强等优点。对于无法耐受伏立康唑或伏立康唑治疗失败的患者，指南推荐了替代方案，如两性霉素B脂质体、艾沙康唑、泊沙康唑等。艾沙康唑作为新一代三唑类抗真菌药，因其良好的安全性和广谱抗菌活性，在指南中的地位有所提升，可作为IA治疗的一线或补救治疗选择。

对于重症IA或合并中枢神经系统受累的患者，是否采用联合抗真菌治疗仍存在争议。指南指出，在某些特定情况下（如单药治疗无效、多部位播散、对一线药物耐药等），可考虑联合用药，例如伏立康唑联合棘白菌素类药物，但需密切监测药物不良反应和药物相互作用。

2.过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）：ABPA的治疗目标是控制症状、预防急性加重、保护肺功能。指南强调，糖皮质激素是ABPA治疗的基石，用于控制气道炎症。抗真菌药物（如伊曲康唑、伏立康唑）可作为糖皮质激素的辅助治疗，有助于减少激素用量、降低复发率，但需根据患者具体情况个体化选择，并注意监测药物浓度和不良反应。

3.慢性肺曲霉病（CPA）：CPA的治疗疗程通常较长，甚至需要终身治疗。指南推荐首选伊曲康唑或伏立康唑，治疗过程中需定期评估疗效（临床症状、影像学、炎症指标等）和药物耐受性。对于药物治疗效果不佳、合并大咯血或怀疑曲霉球恶变的患者，可考虑外科手术治疗，但手术风险较高，需严格评估患者的手术耐受性。

（二）治疗疗程与疗效监测

IA的治疗疗程应根据患者的基础疾病、临床应答、免疫功能恢复情况等综合决定，通常建议在临床症状和影像学改善、微生物学清除后继续治疗至少数周。ABPA和CPA的治疗疗程更长，需长期随访，根据病情调整治疗方案。

治疗过程中，应密切监测患者的临床症状、体征、影像学变化以及实验室指标（如肝肾功能、电解质、