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惊厥病历模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业情况]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若为他人需注明与患者关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

突发意识丧失伴肢体抽搐[具体时长]，如“突发意识丧失伴肢体抽搐30分钟”。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或明确诱因，如情绪激动、感染、劳累等）下突然出现意识丧失，呼之不应，随即出现肢体抽搐，表现为双侧肢体强直性伸直，继而出现阵挛性抽动，牙关紧闭，口吐白沫，双眼上翻，无大小便失禁（或有则详细描述失禁情况）。抽搐持续约[X]分钟后自行缓解，但意识仍未完全恢复，呈嗜睡状态。

发作前患者自述有轻微头痛、头晕，无发热、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状，无腹痛、腹泻等消化系统症状。发作后患者感全身乏力、肌肉酸痛，无明显头痛、呕吐等不适。

在发作期间，家属立即呼叫120急救，急救人员到达现场后给予吸氧、心电监护等处理，测血压[具体数值]mmHg，心率[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，体温[具体数值]℃。随后将患者送至我院急诊。

急诊给予完善相关检查，包括血常规、血生化、头颅CT等。血常规示白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%；血生化示肝肾功能、电解质大致正常；头颅CT未见明显异常。为进一步诊治，以“惊厥原因待查”收入我科。

四、既往史

患者既往体健（或有相关疾病史，需详细描述），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

出生并生长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认毒物、放射性物质接触史。

六、家族史

家族中无类似惊厥发作病史，无遗传性疾病史。

七、体格检查

-生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，嗜睡状态，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中（因患者嗜睡可能无法配合，可记录大致情况）。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体数值]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动可，双下肢无水肿。

-神经系统：嗜睡状态，双侧Babinski征阴性（因患者嗜睡可能无法准确引出，需注明情况），Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

八、辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-血生化：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L，钙[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-血气分析：pH[具体数值]，二氧化碳分压[具体数值]mmHg，氧分压[具体数值]mmHg，碳酸氢根[具体数值]mmol/L。

-脑脊液检查（若有）：压力[具体数值]mmH?O，外观清亮，白细胞[具体数值]×10?/L，蛋白[具体数值]g/L，葡萄糖[具体数值]mmol/L，氯化物[具体数值]mmol/L。

-影像学检查

-头颅CT：未见明显异常。

-头颅MRI（若有）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统形态、大小正常，中线结构居中。

-脑电图：发作间期脑电图未见明