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颈部淋巴结炎病历模板

一、一般信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-民族：[所属民族]

-婚姻状况：[已婚/未婚等]

-职业：[具体职业]

-出生地：[出生地点]

-现住址：[详细住址]

-入院日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人（若不是，需注明关系）

-可靠程度：可靠

二、主诉

发现颈部肿块伴疼痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下发现颈部出现肿块，初始肿块较小，约[X]cm大小，质地较硬，边界尚清，可活动，随后肿块逐渐增大，目前约[X]cm大小。自肿块出现后，患者自觉局部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，活动颈部时疼痛稍有加重，无放射痛。无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无吞咽困难、呼吸困难，无声音嘶哑等不适。曾自行服用“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）3天，症状未见明显缓解，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“颈部淋巴结炎”收入院。

发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

-否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认手术、外伤史。

-否认输血史。

-预防接种史随当地进行。

-否认食物、药物过敏史。

五、个人史

-生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。

-无烟酒等不良嗜好。

-生活规律，工作环境良好。

六、婚育史

-适龄结婚，配偶体健。

-育有[X]子/女，子女健康状况良好。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结除颈部外未触及肿大。

（四）头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。

-双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

-双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

-口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

（五）颈部

-双侧颈部不对称，左侧颈部可触及一大小约[X]cm×[X]cm肿块，质地较硬，边界尚清，表面光滑，可活动，有压痛，局部皮肤无红肿、破溃。

-气管居中，甲状腺不大，未触及结节，颈部血管无异常搏动及杂音。

（六）胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

-腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

（一）实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-C反应蛋白：[X]mg/L。

-血沉：[X]mm/h。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

（二）影像学检查

-颈部超声：左侧颈部可见一低回声结节，大小约[X]cm×[X]cm，边界清，形态规则，内部回声不均匀，可见血流信号，考虑为肿大淋巴结。

-胸部X线：双肺纹理清晰，未见实质性病变，心影大小、形态正常。

十、初步诊断

左侧颈部淋巴结炎

十一、诊断依据

1.临床表现：患者发现颈部肿块伴疼痛[X]天，肿块逐渐增大，有压痛。

2.体格检查：左侧颈部可触及一大小约[X]cm×[X]cm肿块，质地较硬，边界尚清，表面光滑，可活动，有压痛。

3.实验室检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及血沉升高。

4.影像学检查：颈部超声提示左侧颈部低回声结节，考虑为肿大淋