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绞窄性腹疝伴肠梗阻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，72岁，因“左侧腹gu沟区可复性包块5年，突发疼痛伴停止排气排便36小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因发现左侧腹gu沟区出现一鸡蛋大小包块，站立、行走或腹压增加时出现，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀等不适，未予正规诊治。36小时前患者排便时用力后，左侧腹gu沟区包块突然增大至拳头大小，不能回纳，伴持续性剧烈疼痛，呈绞痛样，向会阴部放射，同时出现腹胀，停止排气排便，无恶心呕吐。家属遂将其送至当地医院，行腹部超声提示“左侧腹gu沟区混合性包块，考虑嵌顿疝，腹腔少量积液”，予禁食、胃肠减压、补液等对症处理后，症状无缓解，为求进一步诊治转入我院急诊。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，自述腹痛评分8分（NRS评分法）。查体：T38.2℃，P112次/分，R22次/分，BP135/88mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，眼窝轻度凹陷。左侧腹gu沟区可见一约8-×6-大小包块，质硬，压痛明显，边界不清，不能回纳，皮肤无红肿、破溃。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以左下腹为著，反跳痛（±），肌紧张（±），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约1-2次/分。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，淀粉酶55U/L，乳酸2.8mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；血气分析：pH7.33，PaCO?35mmHg，PaO?92mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片示：中腹部可见多个气液平面，结肠内少量积气，符合肠梗阻表现。腹部CT平扫+增强示：左侧腹gu沟区可见一混杂密度包块，大小约7.8-×5.5-，内可见肠管影，肠壁增厚，强化减弱，包块周围脂肪间隙模糊，伴渗出性改变，腹腔内可见少量游离液体，提示绞窄性腹gu沟疝伴肠梗阻。

（四）诊断与治疗原则

1.初步诊断：（1）绞窄性左侧腹gu沟疝；（2）急性肠梗阻；（3）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；（4）代谢性酸中毒；（5）高血压2级（很高危组）；（6）2型糖尿病。

2.治疗原则：急诊行手术治疗，术式为“左侧腹gu沟疝松解+肠管探查+肠切除吻合术”。术前予禁食禁饮、胃肠减压、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调、抗感染、补液支持治疗，密切监测生命体征及病情变化。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与疝内容物嵌顿、肠管缺血痉挛及手术创伤有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、胃肠减压、肠腔内积液及手术创伤丢失有关。

3.营养失调：低于机体需要量与禁食、肠道吸收功能障碍及手术消耗有关。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

5.有感染的危险：与手术创伤、肠管坏死、腹腔污染及留置引流管有关。

6.潜在并发症：肠瘘、切口感染、深静脉血栓形成、肺部感染等。

7.知识缺乏：缺乏疾病术后康复及自我护理相关知识。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

2.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，皮肤弹性良好，尿量≥30ml/h。

3.患者营养状况逐步改善，体重稳定，血清白蛋白等营养指标趋于正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者未发生感染，或感染得到及时控制。

6.患者未发生并发症，或并发症得到早期发现与处理。

7.患者及家属掌握疾病术后康复及自我护理知识。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估疼痛性质、程度及持续时间，遵医嘱予镇痛药物，观察用药效果及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免腹压增加；术后使用腹带适当加压包扎，减轻切口张力。

2.体液管理：建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调；准确记录出入量，包括胃肠减压引流量、尿量、伤口渗出量等；监测生命体征、意识状态及皮肤黏膜弹性，评估补液效果。

3.营养支