绞窄性小肠疝的护理个案.docxVIP

绞窄性小肠疝的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“右侧腹gu沟区可复性包块5年，突发疼痛伴呕吐6小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因发现右侧腹gu沟区出现一约“鸡蛋”大小包块，站立、行走或腹压增加时出现，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀等不适，未予正规诊治。6小时前患者排便时用力后，右侧腹gu沟区包块突然增大至“拳头”大小，伴剧烈疼痛，呈持续性胀痛，不能耐受，平卧后包块无法回纳。随后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约500ml，无咖啡样物及胆汁。发病以来，患者未进食，未排便排气，精神萎靡，烦躁不安，尿量较前减少。

（三）体格检查

T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP125/80mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m2。患者神志清楚，急性痛苦面容，烦躁不安，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹gu沟区可触及一约8-×6-大小包块，质硬，张力高，压痛明显，不能回纳，包块边界不清，与周围组织粘连感，肠鸣音减弱，约2次/分，未闻及气过水声及金属音。全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.6μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，淀粉酶55U/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片：可见右侧腹部肠管扩张，可见多个气液平面，最大液平约3-，膈下未见游离气体。腹gu沟区超声：右侧腹gu沟区探及一混合回声包块，大小约8.2-×5.8-，内可见肠管回声，肠壁增厚，层次欠清，肠管内可见液性暗区，CDFI示包块内肠管血流信号明显减少。腹部CT：右侧腹gu沟区可见疝囊结构，内疝入小肠肠管，肠壁增厚，增强扫描强化减弱，肠管内可见积液，腹腔内可见少量游离液体，余腹腔脏器未见明显异常。

（五）诊断与病情评估

1.初步诊断：右侧绞窄性腹gu沟斜疝；急性肠梗阻；低钾血症；低钠血症；代谢性酸中毒；高血压2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.病情评估：患者为老年男性，既往有高血压、糖尿病病史，此次因绞窄性小肠疝致急性肠梗阻，已出现电解质紊乱、代谢性酸中毒，提示病情较重。患者目前生命体征尚平稳，但存在烦躁不安、皮肤黏膜干燥等脱水表现，肠鸣音减弱，结合影像学检查提示肠管血运障碍，若不及时手术治疗，可能进一步发展为肠坏死、感染性休克，危及生命。需立即完善术前准备，急诊行手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与疝内容物绞窄、肠管缺血缺氧有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、肠液丢失有关。

3.有感染的危险：与肠管绞窄坏死、手术创伤有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、手术创伤消耗有关。

5.焦虑/恐惧：与突发剧烈疼痛、担心手术预后有关。

6.知识缺乏：与对疾病认知不足、术后康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：肠坏死、感染性休克、切口感染、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量≥30ml/h，皮肤黏膜弹性恢复正常，电解质及酸碱平衡紊乱纠正。

3