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绞窄性内痔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，48岁，已婚，从事办公室行政工作，日常久坐时间较长，平均每日坐姿超过8小时。患者主诉“肛门肿物脱出伴剧烈疼痛3天，加重12小时”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有内痔病史5年，曾间断出现便血及肛门肿物脱出，便后可自行回纳，未规律治疗。近半年来因工作繁忙，饮食不规律，经常熬夜，便秘症状加重，每周排便2-3次，大便干结。

（二）主诉与现病史

患者3天前排便后出现肛门肿物脱出，无法自行回纳，伴肛门坠胀感及轻微疼痛，自行用手尝试回纳未成功，未予特殊处理。近12小时来，肿物脱出后疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，难以忍受，影响睡眠及进食，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，排便困难，无便血加重，为求进一步诊治来院急诊。急诊以“绞窄性内痔”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史，饮食偏辛辣，蔬菜水果摄入较少，运动量少。家族史无特殊。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。

2.全身评估：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科评估：肛门截石位检查，肛门外观可见3、7、11点方位内痔脱出，呈暗紫色，质硬，表面黏膜水肿、充血，部分黏膜可见轻微糜烂，触痛明显，无法回纳。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出时无染血。肛门镜检查：齿状线以上3、7、11点方位内痔核增大，黏膜充血水肿，表面可见少量分泌物。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

3.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.4mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

5.腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与内痔脱出绞窄导致*局部组织缺血、水肿及炎症刺激有关。

2.便秘与患者长期饮食结构不合理、运动量少、排便习惯不良及疼痛导致排便恐惧有关。

3.焦虑与对疾病认识不足、担心治疗效果及疼痛持续存在有关。

4.知识缺乏与缺乏绞窄性内痔的疾病知识、治疗方法及术后护理要点有关。

5.潜在并发症：感染、出血、肛门狭窄。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分由入院时的8分降至3分以下。

2.患者便秘症状改善，住院期间每日排便1次，大便性状变软，排便顺畅，无排便困难及痛苦感。

3.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗及护理。

4.患者及家属掌握绞窄性内痔的疾病知识、治疗方法及术后护理要点，能正确进行肛门护理及自我保健。

5.患者住院期间无感染、出血、肛门狭窄等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理干预

1.疼痛评估：入院后立即采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛程度进行评估，初始评分为8分。之后每2小时评估1次，记录疼痛变化情况，根据疼痛评分调整护理措施。

2.体位护理：指导患者采取舒适体位，避免久坐、久站，可采取侧卧位或俯卧位，减轻肛门*局部压力。卧床休息时，在臀部下方垫气圈或软枕，减少*局部压迫，缓解疼痛。

3.*局部冷敷与热敷：入院48小时内给予肛门*局部冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，每次冷敷15-20分钟，每日3-4次，通过低温使*局部血管